序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫(yī)療保障體制改革范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)動力學　政府作用　醫(yī)療改革

一、引言

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告，明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，此報告被廣泛解讀為現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效是由市場化改革所致，“看病難，看病貴”至此成為社會熱點議題，政府主導還是市場主導我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成為爭論的核心。然而，2007年7月23日國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障試點的指導意見》，意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補貼居民的醫(yī)療保險賬戶。而非對公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加投入。筆者認為，我國今后的醫(yī)療方案將朝著補貼買方的趨勢發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的提供將更加市場化。雖然?！把a需方”的大方向已經(jīng)明確，但是由于醫(yī)療作為準公共產(chǎn)品，絕對不能忽視政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)上的作用，特別是由于歷史等多方面原因。我國醫(yī)療保障領(lǐng)域存在一些問題，其醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險、醫(yī)療藥品三大組成部分作為系統(tǒng)的組成元素，相互制約協(xié)調(diào)發(fā)展，組成一個彼此相聯(lián)的整體系統(tǒng)，因此可以用系統(tǒng)動力學的視角進行分析，以便更好地配合這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

二、我國醫(yī)療保障體制存在的問題及其系統(tǒng)分析

(一)現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的構(gòu)成

現(xiàn)代醫(yī)療保障體系涉及到患者、政府、藥品制造商和經(jīng)銷商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、醫(yī)院和醫(yī)生、醫(yī)療保險機構(gòu)等多個參與主體和醫(yī)療衛(wèi)生市場、醫(yī)療保險市場、醫(yī)療藥品市場、醫(yī)療器械市場四大市場。為了簡化，我們建立了一個醫(yī)療保障系統(tǒng)模型(見圖1)，以便更清楚地看出系統(tǒng)各部分和整體之間的關(guān)系。圖中，“＋”號表示兩個關(guān)聯(lián)因素之間同方向，“一”號表示兩個因素之間反方向，“”表示單向箭頭指向的方向，V表示正反循環(huán)，O表示負循環(huán)，偶數(shù)個負因果鏈表示正反循環(huán)，奇數(shù)個負因果鏈表示負反循環(huán)(下同)。

由圖1可知，現(xiàn)代醫(yī)療保障體系由六方主體和四大市場構(gòu)成。在這個系統(tǒng)中，醫(yī)療供方(醫(yī)院和醫(yī)生)處于中心橋梁作用，它從醫(yī)療器械和藥品商處購買產(chǎn)品，從而決定了廠商產(chǎn)品的市場銷售，接著他利用這些產(chǎn)品和自己的專業(yè)技能為患者提供服務(wù)來決定患者的醫(yī)療費用。同時，它開出的藥品和服務(wù)又直接影響到醫(yī)療保險機構(gòu)的收益。由此可以看出，醫(yī)療供方在六方主體和四大市場中居于核心樞紐地位，它下可制約醫(yī)療患者和醫(yī)療保險機構(gòu)，上可制約藥品商和醫(yī)療器械商的發(fā)展，可謂是一切醫(yī)療費用的最終策源地。據(jù)世界銀行2003年的一份報告顯示，截至2003年底，我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的52％，而這個比例在大多數(shù)國家僅有15％-40％。并且，由于大處方。我國費用的12％-37％都被浪費了，同時還造成參?；颊叩倪^度消費(中科院調(diào)查報告顯示，2006年9月，前衛(wèi)生部官員透露，“政府投入的醫(yī)療費用中的80％是為850萬黨政干部為主的群體服務(wù)的”)，還造成“看病難，看病貴”，如1978-2005年，居民個人衛(wèi)生支出增加197倍。在部分農(nóng)村和一些偏遠山區(qū)，由于經(jīng)濟原因以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不齊全，約有48.9％的居民有病不能就醫(yī)，29.6％的居民應(yīng)該住院而沒有住院。

(二)醫(yī)療供方道德風險增多

無論是私立醫(yī)院還是公立醫(yī)院，都不可避免地受到道德風險的制約。聲譽作為無形資產(chǎn)對于醫(yī)療供方生死攸關(guān)，一方面它作為一種價值，會給醫(yī)療供方帶來巨大的利潤：另一方面，聲名狼藉的醫(yī)療提供者必定難以逃脫消費者的懲罰。然而，由于患者作為買者在醫(yī)療服務(wù)中的弱勢地位，他們相對分散，也不可能得到與供方相對稱的信息，這就為醫(yī)生冒道德風險提供了充分條件。與個體醫(yī)院不同，國有醫(yī)院的醫(yī)生不是靠個體榮譽行醫(yī)，而是依靠醫(yī)院組織的整體聲譽招攬客戶。因此，他們必然可以把組織聲譽這一公共資源作為載體，而產(chǎn)生“搭便車”的傾向。即利用組織的名義大肆開處方，這樣，可用可不用的藥他們要用，能用便宜的藥物就盡量用昂貴的藥物。所以，供方的分裂導致醫(yī)生抑制自身道德風險的成本減少，而醫(yī)院的組織聲譽由政府評定，更重要的是政府為其提供經(jīng)費和器材，從而滋長了醫(yī)院對醫(yī)生的非道德行為的“默許”。如圖2是醫(yī)院的組織聲譽和醫(yī)生的道德風險圖。

(三)政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能缺失

由圖2可知，醫(yī)生利用醫(yī)院的組織“擔保”而提高醫(yī)療費用，醫(yī)院又有政府作為后盾支持而對此置若罔聞。因此，作為監(jiān)管者的政府衛(wèi)生行政部門不可能有效地發(fā)揮監(jiān)管職能。而且。由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的體制設(shè)置不合理，各級衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院關(guān)系密切，各級衛(wèi)生行政部門既對國有醫(yī)院的行為進行評判，行使“裁判員”職責，又要對其工作進行指導，行使“教練員”職責。兩者形同附屬，構(gòu)成經(jīng)濟學中的“管制俘獲”，即兩者形成合謀，或者被監(jiān)管者收買監(jiān)管者，也或由于預(yù)期效應(yīng)的作用，使得監(jiān)管對象對其懲罰缺乏清晰的認識而放松對自身的嚴格要求。圖3是政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能圖。

三、我國政府改革醫(yī)療體制的策略和措施分析

(一)改革醫(yī)療體制的基本思路

根據(jù)以上系統(tǒng)分析并結(jié)合圖，醫(yī)療保障系統(tǒng)由醫(yī)療藥品子系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)和醫(yī)療保險子系統(tǒng)形成。其中，醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)是醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險子系統(tǒng)的前提和根基，它通過提供醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)制約醫(yī)藥子系統(tǒng)和醫(yī)保子系統(tǒng)的發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)用其提供的藥品和住院醫(yī)療服務(wù)來影響醫(yī)療保險的收益。醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險子系統(tǒng)又共同協(xié)作決定著醫(yī)藥領(lǐng)域的許多問題。為此我們必須從源頭做起。繞開各方利益主體推卸責任的借口――“政府財政投入不足”。從體制變革人手，理順四方主體之間的關(guān)系，抓好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這個關(guān)鍵。有鑒于此，我們必須建立醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽機制，催生部分國有醫(yī)院改制，推動醫(yī)療衛(wèi)生提高質(zhì)量，降低醫(yī)療衛(wèi)生費用；放開醫(yī)療保險市場，推動醫(yī)療保險機構(gòu)收集信息和談判的功能，迫使醫(yī)院進一步降低醫(yī)療價格：醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院兩大機構(gòu)為了拓展生存空間，又不得不通力合作，迫使醫(yī)療藥品商和醫(yī)療器械商降低產(chǎn)品價格，從而一舉突破“看病難，看病貴”的惡性循環(huán)局面。

(二)改革醫(yī)療體制的具體措施

1　政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的角色變換。既然政府衛(wèi)生行政部門承擔“教練員”和“裁判員”的雙重職能而導致角色錯位。筆者認為，運用系統(tǒng)學的觀點，應(yīng)當將醫(yī)院

的所有權(quán)和管制權(quán)分開，由不同的部門進行管轄，使得責權(quán)明晰，運轉(zhuǎn)通暢。具體作法是將醫(yī)院的歸屬權(quán)從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離，交由國資委代表國家行使所有權(quán)。這樣，衛(wèi)生行政部門就可以作為獨立系統(tǒng)行使監(jiān)管權(quán)，達到通過改變隸屬關(guān)系來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動力的目的。

2　政府應(yīng)推動醫(yī)療市場聲譽建設(shè)，政府改變以往的對醫(yī)院進行的等級評定和對醫(yī)生的職稱評定機制，把他們交由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會和大眾媒體來進行，從而增加醫(yī)療市場信息的透明度，理順信息傳播渠道，保證醫(yī)療系統(tǒng)的“公開、公正、透明”。另外，將部分醫(yī)院分解為若干獨立診所，實行掛牌行醫(yī)，并實行名醫(yī)負責制，從而明確組織聲譽和個體聲譽，減少公共物品“搭便車”的可能性。

3　政府應(yīng)鼓勵外來資本進入醫(yī)療衛(wèi)生體系。引入外來資本特別是地方民間資本進入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，促進外部競爭，防止國有醫(yī)院一家獨大造成“獨此一家，別無分店”的局面，迫使醫(yī)療衛(wèi)生部門提升服務(wù)質(zhì)量。民營醫(yī)院為患者提供服務(wù)，和公立醫(yī)院一道競爭，必定會降低醫(yī)療費用。當然，鑒于部分國有企業(yè)體制改革中造成的資產(chǎn)流失，國資委要對外來資本的進入制定嚴格的審批標準，如提高技術(shù)門檻，防止不懂醫(yī)術(shù)的人投機倒把，渾水摸魚，同時要增加信息透明度，防止暗箱操作。

篇(2)

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；經(jīng)營管理體制

一、我國公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制中存在的問題

第一，管理責任模糊、交叉管理現(xiàn)象頻出。我國公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制沿襲自計劃經(jīng)濟時期，所以其在經(jīng)營管理中依然習慣于政府主導的管理方式，它們從國家獲得經(jīng)營管理資金，而國家多年來作為資金的分配者和擁有者在管理過程中通常都會出現(xiàn)管辦不分的情況。在這種情況下，公立醫(yī)院的經(jīng)營管理受到計劃經(jīng)營管理模式的影響往往存在著交叉管理的情況，鑒于國家作為出資人必然會缺位的管理現(xiàn)狀，財政部門、人事部門和衛(wèi)生部門都會對醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生影響和干預(yù)，多頭管理使得醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營陷入無頭無序的狀態(tài)，導致醫(yī)院的經(jīng)營管理效率大大降低，加之公立醫(yī)院內(nèi)部各個部門之間缺乏有效的管理機制，各自為政的現(xiàn)象普遍存在。上述因素使得公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升舉步維艱，醫(yī)療工作效率提升面臨著嚴重的困境。

第二，內(nèi)部監(jiān)督缺位、權(quán)力濫用常態(tài)化。公立醫(yī)院的主辦單位是政府，也就是說政府掌握著大部分的醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)限，這意味著醫(yī)院難以自主地決定經(jīng)營管理方針和發(fā)展方向，正是醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營管理權(quán)的客觀現(xiàn)實使得醫(yī)院的領(lǐng)導層根本沒有機會發(fā)揮自己的才能和作用，他們在醫(yī)院經(jīng)營管理中表現(xiàn)出極差的積極性和主動性。當醫(yī)院領(lǐng)導機制流于形式的時候，醫(yī)院的領(lǐng)導機制基本也就毫無建樹了。我國公立醫(yī)院院長還停留在政府任命的階段，在市場經(jīng)濟發(fā)展過程中，我國社會已經(jīng)形成了利益為核心的價值觀取向，醫(yī)院的領(lǐng)導層具有強烈動機和機會來利用自身的職權(quán)謀求暴利，并借機向國家和政府申請資金，導致醫(yī)院的長遠發(fā)展受到阻礙。

第三，醫(yī)療保障制度不夠完善?，F(xiàn)代社會發(fā)展過程中的一項重要內(nèi)容就是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的完善。從我國公立醫(yī)院目前的醫(yī)療服務(wù)體系來看，醫(yī)療保障制度的完善工作做的還不夠，經(jīng)營管理體制的改革步伐受到了嚴重的阻礙。在新的醫(yī)療保障制度下，醫(yī)院不能像傳統(tǒng)醫(yī)療制度那樣從參保對象中獲取收入，導致了醫(yī)院的收入渠道受到了很大程度的限制，資金來源受阻的情況下，醫(yī)院為了實現(xiàn)自身的發(fā)展往往要降低服務(wù)質(zhì)量、犧牲社會效益，可以說降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價獲取的醫(yī)療保障制度的全面落實并不是我們期望看到的結(jié)果。另外，醫(yī)院處于激烈的市場競爭環(huán)境之中，為了獲得更好的經(jīng)濟效益和社會效益，很多公立醫(yī)院也像企業(yè)那樣采取不正當?shù)母偁幨侄魏透偁幏绞?，從而滿足自身發(fā)展需求。

二、我國公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制改革要點分析

第一，要轉(zhuǎn)變政府的職位。長期以來醫(yī)院受到政府的直接行政干預(yù)在自主管理上一直缺乏積極性和主動性，這種情況對醫(yī)院的醫(yī)療工作開展有弊無益。公立醫(yī)院的進一步發(fā)展離不開政府職能的轉(zhuǎn)變和職位的變化。也就是說，政府應(yīng)適當?shù)叵路沤o公立醫(yī)院一些權(quán)利，使得公立醫(yī)院的經(jīng)營管理自得到彰顯。筆者在這里所說的經(jīng)營管理自的下放也不是放任自流，而是一方面給予醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)力；另一方面在監(jiān)督和管理上加強和注重，以相應(yīng)的法律法規(guī)作為手段對醫(yī)院的經(jīng)營管理進行監(jiān)督，為醫(yī)療服務(wù)的提供創(chuàng)造公正的、公平的競爭環(huán)境。另外，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)對其在衛(wèi)生服務(wù)體系中的位置進行重新梳理，明確自身在醫(yī)院經(jīng)營管理中的定位，將交叉管理的現(xiàn)象杜絕在萌芽之中。

第二，要對產(chǎn)權(quán)制度進行完善。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)、進行經(jīng)營管理的前提是具有足夠的資金，公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制改革中，產(chǎn)權(quán)制度改革是重中之重。產(chǎn)權(quán)制度完善之后，醫(yī)院的經(jīng)營管理體制改革才能順利進行。我國目前處于社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境之中，社會上產(chǎn)權(quán)制度以公有制制度為主、多種所有制制度共同發(fā)展。所以公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革具有多種途徑和多種形式，在改革過程中我們必須意識到公立醫(yī)院自身在規(guī)模和社會功能上的特殊性，各個醫(yī)院必須根據(jù)自身特征采取相應(yīng)的改革模式，截止到目前為止，大多數(shù)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度主要選擇以下幾種方式：股份制、兩權(quán)分離制、資產(chǎn)重組。

第三，要建立和醫(yī)院經(jīng)營管理體制改革相適應(yīng)的運行機制。市場經(jīng)濟制度的完善使得公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制的改革面臨著越來越高的要求，如果醫(yī)院經(jīng)營管理體制科學的話，那么就能夠在醫(yī)院日常管理和經(jīng)營中起到科學的指導作用，淋漓盡致地利用醫(yī)院的各項資源并進行優(yōu)化整合，使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性得到最大程度的調(diào)動。公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟發(fā)展的大環(huán)境中要獲得持久發(fā)展，就必須立足于市場、著重在市場，將經(jīng)營管理體制引向市場方向。筆者認為，醫(yī)院建立有效的風險管理機制是很有必要的，為了應(yīng)對越來越激烈的市場競爭環(huán)境，醫(yī)院唯有加強風險管理方能應(yīng)對，對經(jīng)營管理過程中可能存在的風險進行評估和應(yīng)對。此外，醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)新人事機制，在人力資源管理中引入競爭因素，加強內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員之間的良性競爭，確保醫(yī)務(wù)人員做好本職工作并發(fā)揮出最大的潛能。招聘過程要確保公正公開，將人才招聘從政府主導轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣_招聘，落實經(jīng)營管理責任制。

第四，要完善醫(yī)療保障制度。公立醫(yī)院在我國屬于非營利性機構(gòu)，屬于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)范疇，天然地帶有公益屬性，醫(yī)療保障制度的完善就是社會公眾利益的實現(xiàn)過程。公立醫(yī)院要建立和社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，資金來源多渠道，保障方式多層次，

基本醫(yī)療保障覆蓋全社會，以建立個人醫(yī)療賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。

參考文獻：

篇(3)

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

篇(4)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計，關(guān)鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價值理念基礎(chǔ)。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計確立方向，只有在正確的價值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構(gòu)市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構(gòu)投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經(jīng)濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設(shè)計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計要立足于調(diào)動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構(gòu)有效的工作來實現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構(gòu)想投入經(jīng)濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現(xiàn)象。誘導需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔經(jīng)濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！保还膭钇髽I(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應(yīng)當體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計的一個重要價值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運行機制上，應(yīng)該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當違約的預(yù)期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務(wù)院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導決策參考，2005（14）。

篇(5)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度；發(fā)展趨勢；社會經(jīng)濟；協(xié)調(diào)發(fā)展

中圖分類號：D632 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1723（2013）04-0057-02

一、醫(yī)保制度改革歷程及發(fā)展趨勢

（一）醫(yī)保制度的改革歷程

自20世紀80年代以來，經(jīng)濟體制改革明確了國民經(jīng)濟活動的最基本單位和獨立經(jīng)濟主體是企業(yè)。然而，因缺乏較有效的醫(yī)療制度的制約，企業(yè)職工的年醫(yī)療費用支出遠高于經(jīng)濟增長速度，部分企業(yè)單位不堪重負。由此看來，勞動保障醫(yī)療制度已經(jīng)是名存實亡。雖然國家增加了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投資，但投資的比例在財政支出中卻在減少。如此的做法雖然得到了一定的收益，但卻不能完全從根本上解決醫(yī)保制度的問題。

現(xiàn)代化企業(yè)制度階段的醫(yī)保改革，在各種程度上都遇到了很大的問題，滯后的社會保障制度和“企業(yè)版社會”都很難完善解決。各種失業(yè)、企業(yè)養(yǎng)老、工傷事故等負擔只由國有企業(yè)承擔，造成其他企業(yè)不能減輕負擔，輕松上陣，在統(tǒng)一的起跑線上競爭。這時，各種醫(yī)療費用就只能依賴于政府，政府成為了他們的“經(jīng)濟后盾”，社會經(jīng)濟負擔加重。

醫(yī)保制度的改革在一定程度上也突破了社會主義初級階段的基本經(jīng)濟制度只能由單一公有制作為主體的傳統(tǒng)觀念，這樣的突破雖然有所改善，但傳統(tǒng)的醫(yī)保制度的享受對象僅僅只是按照國家規(guī)定的行政事業(yè)單位工作人員和全民所有制、少數(shù)的集體所有制企業(yè)員工，只占14%而已。

現(xiàn)如今，處于攻堅克難階段的中國，如果一意孤行，進行深入的國有企業(yè)改革，那么，這不單會讓剩余勞動力繼續(xù)大量流失，而且還會增加企業(yè)下崗率。所以，要保證社會穩(wěn)定，推進中國經(jīng)濟體制改革就在于能否建立和健全一套行之有效的醫(yī)療保障制度。

（二）醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢

醫(yī)療保證制度的必然趨勢是建立以宏觀調(diào)控為主的市場運行機制，它作為一種解決社會問題的穩(wěn)定機制，在一定程度上，它并不是被動的被當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)濟制度所局限，而是兼有經(jīng)濟制度和經(jīng)濟手段兩重身份。所以，醫(yī)療制度的選擇正確與否，不單可以為經(jīng)濟增長帶來投資收益，而且可以對經(jīng)濟起到調(diào)節(jié)的作用，減少社會支出。

在之后的改革中，我國的醫(yī)保制度將會愈加體現(xiàn)“效率優(yōu)先、兼顧公平”這一原則。即一方面兼顧國家、企業(yè)和個人的利益，另一方面在經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)上逐步提高醫(yī)療保障水平，體現(xiàn)社會保障的公平。

另外，醫(yī)療機構(gòu)的配套改革也決定著醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。國企的機制轉(zhuǎn)換、制度創(chuàng)新的新階段已經(jīng)擺脫了國企的減稅利、承包經(jīng)營的局面。在國企改革的影響下，醫(yī)療機構(gòu)的改革也開始了，實事求是，多渠道辦醫(yī)，逐步實現(xiàn)所有權(quán)與管理權(quán)的分家，責權(quán)利的結(jié)合。在競爭中謀取發(fā)展，充分解決“看病難、看病貴”的問題，進一步深化經(jīng)濟體制改革，為人民謀福祉。

二、醫(yī)保制度改革對社會經(jīng)濟的影響

（一）醫(yī)保制度的改革對衛(wèi)生經(jīng)濟的沖擊

從理想角度而言，醫(yī)療需求應(yīng)該與社會經(jīng)濟增長保持相同步伐。我們可以看到，在醫(yī)改之前，醫(yī)療需求明顯與社會經(jīng)濟不成比例，醫(yī)療供不應(yīng)求，根本不符合社會發(fā)展的一般規(guī)律。

通過醫(yī)改的實行，我們可以看到，醫(yī)療供求已經(jīng)逐漸走向正軌。以界首為例，2008～2009結(jié)算方式為“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余”；2010～2011： “以大病住院補償為主，兼顧受益面，大病住院補償與門診統(tǒng)籌相結(jié)合；2012年：以住院補償為主，兼顧門診受益面，相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行；2013年：總額預(yù)算，分期支付，實行按病種付費，提取大病保險基金，公立醫(yī)院改革的縣級門診診察費實行“總額控制，質(zhì)量考核，按季結(jié)算” 從界首的醫(yī)療結(jié)算方式，我們不難看出，醫(yī)保的改革對醫(yī)療體制產(chǎn)生了很大的影響。結(jié)算方式在不斷改善，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)改前醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年平均增長33%，醫(yī)改后下降了21%。由此可見，醫(yī)療需求的增長已經(jīng)得到很好的緩解，醫(yī)保制度的改革對社會經(jīng)濟的影響也是顯而易見的。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源可以得到充分利用

通過幾年的醫(yī)保制度改革，醫(yī)療費用的增長已經(jīng)十分緩慢，各種醫(yī)藥費在醫(yī)保改革的影響下得到控制，呈現(xiàn)小幅增長趨勢。逐步符合廣大人民的經(jīng)濟狀況。醫(yī)保制度的改革同時也提高了醫(yī)療資源的使用效率，控制了醫(yī)療費用增長過快的現(xiàn)象，社會經(jīng)濟也得到很好的改善。

三、構(gòu)建協(xié)調(diào)配套的的醫(yī)療支持體系，實現(xiàn)醫(yī)保制度與社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展

協(xié)同配套的醫(yī)療保障支持體系是要建立健全“三化”制度，通過合理渠道籌資，使用規(guī)范管理，依法辦事，統(tǒng)籌社會經(jīng)濟發(fā)展體系，以解決廣大人民醫(yī)療問題為根本，創(chuàng)造社會經(jīng)濟為目的，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

實現(xiàn)與社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展，是一個大工程，必須正確把握和妥善處理好以下五點：

第一，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況合理確定醫(yī)療保障水平，在社會經(jīng)濟的基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)保制度的改革、創(chuàng)新，統(tǒng)籌發(fā)展。

第二，對于醫(yī)療保障基本制度的探索，不單要靈活多樣，保證在社會經(jīng)濟發(fā)展的狀況下，能夠反映大多數(shù)的醫(yī)療問題。

第三，不斷擴大醫(yī)療保障的覆蓋面是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件。

第四，規(guī)范并強化醫(yī)療保險管理，以民為本。

第五，配合社會經(jīng)濟來開展醫(yī)保工作，在不與社會經(jīng)濟相沖突的情況下來解決人民問題，醫(yī)保制度就如一只無形的手，在對社會經(jīng)濟進行調(diào)節(jié)，所以我們必須合理控制這只手，才能實現(xiàn)醫(yī)保制度與社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展，減少政府和社會支出。

四、結(jié)語

一套好的醫(yī)療保障制度不單要能適應(yīng)民生，改善民生，還要能夠很好的和社會經(jīng)濟相結(jié)合，保證它能夠與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。讓所有的醫(yī)療機構(gòu)能緊依這一套醫(yī)療制度，解決廣大人民的醫(yī)療問題，充分利用醫(yī)療資源，使醫(yī)療需求能夠與社會經(jīng)濟增長保持在同一戰(zhàn)線。通過改革，減少政府對醫(yī)療機構(gòu)的投資，改變“企業(yè)版社會”，各企業(yè)能夠輕裝上陣，增加企業(yè)間的競爭力。企業(yè)的醫(yī)療壓力少了，政府對它們的醫(yī)療投資也就少了，社會經(jīng)濟效益也從之上升，對經(jīng)濟增長就起到了調(diào)節(jié)作用。所以，統(tǒng)籌兩者的關(guān)系，協(xié)調(diào)發(fā)展，是我們改善醫(yī)療體制，促進社會經(jīng)濟上升的重要的途徑。

參考文獻

[1] 袁慶明.新制度經(jīng)濟學[M].中國發(fā)展出版社.

篇(6)

一、將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的好處

（一）大學生因此獲得更加切實的醫(yī)療保障。與之前有名無實的準公費醫(yī)療體制相比，給了大學生更加切實的保障。首先，在一個自然年度內(nèi)，參保人門診大病和住院醫(yī)療費用的基金最高支付限額為10萬元，由醫(yī)療保險基金中的社會統(tǒng)籌部分支付；對起付線以上、最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，根據(jù)其費用段，由醫(yī)?；鹬械膫€人賬戶支付50%～80%。之前若高校大學生遭遇重大疾病，學?？偸且ㄟ^組織募捐或向新聞媒體求助等方式對患病學生進行幫助，實行了這樣的措施之后，患病學生的醫(yī)藥費就有了一個穩(wěn)定可靠的來源，對學生和學校而言，壓力都將大大減輕。其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制涉及的疾病病種范圍很廣。因此，學生入保之后，一旦發(fā)生疾病，絕大多數(shù)情況下都可以獲得幫助。

（二）保費的構(gòu)成方式更加合理。根據(jù)南京市勞動和社會保障局的初步設(shè)想，全日制在校大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制之后，繳費標準為每月10元，全年共計120元。在解決資金來源問題上，堅持不加重學校和學生壓力的原則，分為兩部分籌集，一部分由當?shù)刎斦a貼大學生每人每年60元，另一部分來源于準公費醫(yī)療體系中規(guī)定的財政劃撥的每人每年60元補貼。保費的這種構(gòu)成方式極大地解決了大學生醫(yī)療保障體制建立過程中一個關(guān)鍵的制約因素――資金，既不占用學校有限的資金，也不向?qū)W生伸手，依靠原先的資源加上政府適當?shù)呢斦С郑梢宰畲笙薅鹊財U大保障體系覆蓋面。

（三）所采取的改革方式較為符合實際。這樣一種制度嫁接的方式比重新創(chuàng)立一個全新的制度更加現(xiàn)實可行。一個新制度從開始到成熟，包括構(gòu)建、推行、評價、完善等一系列環(huán)節(jié)，在這其中所花費的人力、物力、財力是極其巨大的，最重要的是耗費的時間成本比較大。例如，加拿大較為完善的國家醫(yī)療保障體制是在過去五十年間發(fā)展而成的。若我們在解決大學生的醫(yī)療保障問題上，也采用這種另起爐灶的方式建立一個不同于現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的全新制度，在新制度的形成和完善過程中還會有許多鮮活的生命因為缺乏必要保障而過早消逝，對個人、家庭、社會都是一個不可估量的損失。再結(jié)合現(xiàn)今我國醫(yī)療體制改革的失敗和新制度的長時間“難產(chǎn)”狀況，制度嫁接應(yīng)該是一個更妥當?shù)穆窂竭x擇。

二、改革后的大學生醫(yī)療保障體系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新醫(yī)改研究報告明確地把改革開放二十多年來的醫(yī)療體制改革定性為“不成功”，改革所堅持的商業(yè)化、市場化走向嚴重違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的嚴重后果，全國上上下下對醫(yī)改的不滿之聲不絕于耳。由此可見，建立在這樣一個“病態(tài)”根子上的大學生醫(yī)療保障體系，不可避免的帶有與現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療體制同樣性質(zhì)的先天缺陷，也一定不可能達到徹底解決問題的目的。

（一）“低水平”決定了入保后的大學生看病就醫(yī)仍有困難。政府一直強調(diào)目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”就決定了即使大學生加入了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制，所能得到的保障也將是有限的，在看病就醫(yī)時仍然會為缺乏足夠的保障而擔憂。首先，保障體系所能支付的資金數(shù)額與實際醫(yī)療所需費用存在較大差距。例如，拿治療白血病的骨髓干細胞移植手術(shù)來說，總費用大概在30萬元左右，與最高支付額度10萬元相距20萬元左右。其次，醫(yī)?；鹚軌蛑Ц兜尼t(yī)療藥品大多是一些普通藥品，而一些治療重大疾病的特效藥品則屬于自費藥。大學生如果一旦需要某些自費藥品目錄之內(nèi)的藥物時，還是要自掏腰包，加之現(xiàn)在藥品價格虛高的情況，對患病學生而言仍然有巨大經(jīng)濟壓力；甚至有些學生將在藥品的選擇上受制于醫(yī)保基金的支付范圍，從而延誤或者得不到有效的治療。

（二）醫(yī)保的保障群體急劇擴大，加重了醫(yī)療基金負擔，使其難以為繼?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鸩粚儆趪邑斦摹皟蓚€確?！狈懂犞畠?nèi)，基金的來源主要依靠公民繳納、企事業(yè)單位繳納以及國家有限的補貼等。我國人口老齡化程度的加劇、醫(yī)療費用的高速增長、社會上困難群體的存在等多重壓力已經(jīng)給醫(yī)保基金的運行帶來了巨大的阻礙。而隨著高校擴大招生規(guī)模和高等教育普及化，預(yù)計到2010年我國大學生人數(shù)將達到3000萬。若日后在全國范圍內(nèi)把在校大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制，那么這個數(shù)量不斷擴張的群體將使醫(yī)?；鸬倪\行負擔進一步加重。此外，由于考慮到大學生的經(jīng)濟承受能力，在保費上也給予一定的考慮。例如，南京市實行的政策中，每人每年120元，相比本人工資收入的2%的職工繳費率是比較低的，這就會造成日后人均基金的占有量下降。所有這些因素都有可能給醫(yī)保基金的循環(huán)運作帶來巨大的威脅，最終導致整個體系的癱瘓。

（三）南京市所采取的政府補貼一半的做法不一定適用于其他地區(qū)。江蘇經(jīng)濟發(fā)展水平在全國居于前列，南京作為省會城市實行這一改革有強大的財政作為后盾，實施起來也相對較容易。但對于全國一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，教育的基礎(chǔ)投入都難以保證的情況下再多出一筆數(shù)額不菲的保險支出，對地方教育資金的運作有很大的難度。因此，要想在全國推行這一制度存在著相當大的困難。

三、關(guān)于進一步改革大學生醫(yī)療保障體系的建議

（一）打破地域界限，建立覆蓋全國所有大學生的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。我國高等教育機構(gòu)雖然大多集中在北京、上海、武漢、南京等經(jīng)濟實力相對較強的大城市，但還有許多高校在一些經(jīng)濟實力相對較弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某個地域為單位成立各自的大學生醫(yī)療保障體制，必然在公平性上出現(xiàn)偏差，既存在有保障和無保障的差別，也存在保障水平高和保障水平低的差別，作為社會的一部分，大學生的基本健康權(quán)益無法得到全面的保障。所以，應(yīng)當在全國范圍內(nèi)以國家政府為主導，建立一體化、保障范圍涉及全國大學生的醫(yī)療保障體制，對籌集的醫(yī)?；疬M行統(tǒng)一運作管理，掃清建立大學生醫(yī)療保障體制上地方性財政不足的障礙。更重要的是，可以通過建立一體化的醫(yī)療保障體制來保障大學生中弱勢群體的基本利益。

篇(7)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；外部性；建議

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A

基本醫(yī)療保險制度改革是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。我國的基本醫(yī)療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費開支的負擔。提供了發(fā)展的機遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫(yī)療費的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。新的醫(yī)療保險制度已在全國大多數(shù)城市實施，參保人數(shù)已達到1.12億人。其中，在職職工占73％，退休人員占27％80％以上的原國有企業(yè)職工，特別是50％的國有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險。醫(yī)療體制改革提高了國民的健康水平，給人們的生活方式帶來了顯著的變化，但也導致醫(yī)療服務(wù)的不公平性增加和醫(yī)療衛(wèi)生的可及性降低，出現(xiàn)“看病貴、看病難”的問題，基本醫(yī)療覆蓋的范圍越來越小，只有高收入和享有公費醫(yī)療的人群才能享有醫(yī)療保障，而低收入人群則看不起病。

一、我國醫(yī)療體制改革的成果

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革出現(xiàn)了重大變化：(1)衛(wèi)生領(lǐng)域由非經(jīng)濟化向事業(yè)化與經(jīng)濟化的結(jié)合轉(zhuǎn)變：(2)衛(wèi)生資源配置由單一政府安排向國家指導與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合轉(zhuǎn)化；(3)衛(wèi)生機構(gòu)由單一國有制向公有制為主。多種所有制并存轉(zhuǎn)化；(4)衛(wèi)生管理由行政化向按經(jīng)濟分類進行依法行政管理轉(zhuǎn)化：(5)衛(wèi)生經(jīng)費來源由國家包干的供給制向多方共同出資模式轉(zhuǎn)化。我國醫(yī)療體制改革在借鑒國有企業(yè)改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上采用了市場化導向。在內(nèi)容上可以概括為“放開市場、管住價格”?！胺砰_市場’。主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)市場引入競爭機制，允許社會資本進入醫(yī)療服務(wù)市場，擴大了國有醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營自。而“管住價格”則表現(xiàn)為政府逐漸減少了衛(wèi)生財政支出。而對醫(yī)療服務(wù)價格實行嚴格的管制。通過改革基本上形成了市場化的醫(yī)療資源配置方式和醫(yī)療服務(wù)供求模式，確立了多種所有制的醫(yī)療服務(wù)供給體制。醫(yī)療機構(gòu)成為實行自主經(jīng)營、獨立核算的市場主體。隨著城鎮(zhèn)社會保險制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，個人支付代替公費醫(yī)療制度下的第三方支付，個人成為市場需求的主體。

客觀地講，改革開放以來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足進步，發(fā)生了巨大變化：(1)改變了缺醫(yī)少藥，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的局面。改革開放初期，住院難、醫(yī)院床位緊張、藥品緊缺。目前，全國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量有了明顯增長，除城市大醫(yī)院外其他醫(yī)療機構(gòu)床位使用率很低，出現(xiàn)普遍供過于求現(xiàn)象，藥品供給從數(shù)量到品種到質(zhì)量都有了徹底改善；Q)醫(yī)療技術(shù)水平有了很大提高，從服務(wù)能力上看基本能滿足人們醫(yī)療服務(wù)的需求；(3)城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民平均預(yù)期壽命不斷提高，孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率不斷下降，城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因也由原來傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊。?4)實施醫(yī)療保障制度改革，籌資公平性正在得到改善。改革后，在原公費、勞保醫(yī)療人群中公平性有了很大改善，特別是大量困難企業(yè)退休職工有了醫(yī)療保障以及新型合作醫(yī)療的推進。

二、我國醫(yī)療體制改革帶來的問題

從20世紀八十年代初我國就開始進行醫(yī)改，直到現(xiàn)在“看病難、看病貴”仍是醫(yī)療體制改革中的一個頑癥。國務(wù)院發(fā)展研究中心等研究機構(gòu)披露“我國醫(yī)改工作基本不成功”的報告。引發(fā)了我國有關(guān)醫(yī)改的討論狂潮。當前，醫(yī)療機構(gòu)過度的市場化傾向，使改革方向發(fā)生了偏差。雖然我國醫(yī)療體制改革取得了一定的成效，但是也出現(xiàn)了許多較多的問題：

(一)公益目標淡化。不少公營醫(yī)療單位片面追逐利潤，認錢不認人，不擇手段增大收入，放棄或淡化了公共部門為社會公益服務(wù)的目標。醫(yī)療網(wǎng)點的設(shè)置、衛(wèi)技人員的流動，以利潤或收入為導向，大利大干，小利小干，無利不干，使衛(wèi)生服務(wù)供給能力的地區(qū)性不平衡加劇，擴大了城鄉(xiāng)差別，農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展大大落后于城市的差距正在擴大。

(二)醫(yī)療費劇增。特別是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用急劇增大，超支嚴重。正常影響因素是與醫(yī)療成本有關(guān)的醫(yī)藥、醫(yī)療用品、醫(yī)療服務(wù)價格上升，價格昂貴的藥品、新服務(wù)項目的出現(xiàn)和應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)需求量的自然增大，生活水平提高對醫(yī)療保健服務(wù)需求增長的刺激等。非正常因素主要包括衛(wèi)生服務(wù)需求機制與供給機制的失去約束。從服務(wù)需求來看，一般的服務(wù)需求受消費者的支付能力約束，如無購買力，服務(wù)欲望就無法轉(zhuǎn)化為服務(wù)需求。而享受免費醫(yī)療的患者由于消費醫(yī)療服務(wù)不必付費，不受支付能力的限制，沒有形成消費醫(yī)療保健服務(wù)的費用意識，易于將欲望混同于需求，追求過剩、過高的衛(wèi)生服務(wù)消費，這就使衛(wèi)生服務(wù)的需求失去約束機制。在舊體制下，服務(wù)的低價制和鐵飯碗的分配制度使衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)生沒有擴大服務(wù)的興趣。體制改革后，大鍋飯被打破，服務(wù)與收入掛鉤，醫(yī)院經(jīng)濟承包的推行形成了多服務(wù)、多收益的格局。醫(yī)務(wù)人員有興趣根據(jù)需求甚至超過患者需求提供服務(wù)?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格低于成本，不含工資，無論是通過市場機制還是財政機制供給服務(wù)，都無法補償其工資消耗和固定資產(chǎn)消耗。非營利醫(yī)療機構(gòu)利字當頭、服務(wù)供給向毛利大的項目傾斜，以此迂回地補償服務(wù)費用就是公費、勞保醫(yī)療中“過度服務(wù)”的癥結(jié)。可見，加大市場機制的分量，減少財政機制的份量雖較快促進了衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展，但它卻誘發(fā)了醫(yī)療費用的大幅度上升。

(三)價格管制帶來的問題

1、政府對醫(yī)療服務(wù)市場實施一定程度的干預(yù)是世界通行的做法，對醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)要兼顧公平和效率的原則，采取醫(yī)療市場化為主導的國家政府干預(yù)。通常采用的方法是對低收入群體提供免費醫(yī)療或補貼一定的醫(yī)療費用。而我國的醫(yī)療體制改革采取的方法是醫(yī)療服務(wù)實行嚴格的價格管制。由政府部門制定醫(yī)療服務(wù)的價格，衛(wèi)生行政部門監(jiān)督實施，醫(yī)療機構(gòu)只是被動執(zhí)行者。這種價格制度具有以下特征；一是具有明顯的價格歧視的特點，不同級別的醫(yī)院在各個醫(yī)療服務(wù)項目上實行等級價格，級別越高的醫(yī)院價格越高；二是按服務(wù)收費把醫(yī)療服務(wù)分解為藥品、醫(yī)用消耗品和器材、醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)院管理四個不同的項目。不同項目有不同的收費標準，其中藥品和檢查的價格較高，而醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價格較低：三是為保障公有醫(yī)院的收入，允許它們通過藥品的收入提成進行補貼。在藥品的國家公布價的基礎(chǔ)上再加價15％。價格管制并不能改變醫(yī)療服務(wù)市場的供求規(guī)律，反而增加了對高檔醫(yī)療服務(wù)的需求，導致醫(yī)療費用的過度增加。

2、醫(yī)院把服務(wù)的重點放在比較利益

較高的藥品和昂貴檢驗上，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。結(jié)果是增加了醫(yī)療費用，允許醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入和市場掛鉤給予了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員強大的利益驅(qū)動。醫(yī)療機構(gòu)的收入和它所提供的服務(wù)數(shù)量成比例關(guān)系。這會激勵醫(yī)療機構(gòu)提供數(shù)量過多、高價格類型的服務(wù)以增加收入，以及把服務(wù)的重點放在經(jīng)濟利益較高的藥品和檢驗上。事實上在我國醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)過度、處方開藥過多過貴、盲目用高價藥、進口藥、昂貴設(shè)備使用過度等問題。此外，大型設(shè)備成本部分往往核算偏高，導致定價大于實際成本。比如，在北京地區(qū)，CT檢查每一位收費320元，而社會平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費高達2萬元人民幣，而實際成本為8，159元。

3、低價政策導致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。對醫(yī)療服務(wù)的過度需求使人們想要購買的醫(yī)療服務(wù)超過了醫(yī)院能夠提供的數(shù)量，必然造成醫(yī)療產(chǎn)品短缺。那些能夠在低價格下購買到服務(wù)的消費者獲得了利益，而沒有購買到的消費者的利益則受到損害。在管制價格之外存在一個能夠反映市場供求狀況的“影子價格”。高收入者通過支付高于管制價格的黑市價格得到自己所需要的服務(wù)，紅包、回扣就是這種差價的表示方式，由此導致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。

三、解決我國醫(yī)療體制改革問題的一些建議

要解決我我國醫(yī)療體制改革問題，在于政府與市場定位問題。