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醫(yī)療保險(xiǎn)論文:我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的框架設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看,形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性,但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題,難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則,借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式,這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況,我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次:

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ),也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強(qiáng)制性實(shí)施為主,財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平,廣覆蓋”的原則,強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé),即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段,應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有:一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療,但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費(fèi)用很大,致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題,既不能一推了之,更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活;二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大,對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō),還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項(xiàng)金,實(shí)行統(tǒng)籌使用,對(duì)困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次,是被保險(xiǎn)人在投保后,在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí),由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇,堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有:(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低,但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種,主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華,相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用,部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段,職工的收入水平并不高,財(cái)政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策,鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個(gè)人參保,可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行,由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外,國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi),但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條:個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅;用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用,可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價(jià)很貴,但很快就能見(jiàn)效,病人不久就能康復(fù)、上班;乙藥單價(jià)很便宜,卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”,但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作,分別核算,風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病,主要用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù),個(gè)人帳戶用完后,全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門(mén)急診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人

也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶,加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;再次,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性“,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇,應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額,即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后,按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi),在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案,其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用,在眾多的治療方案中,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”,避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開(kāi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架,規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為,確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān),這就要求醫(yī)療服務(wù)部門(mén)和基金管理部門(mén)在同一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下,相配合而不結(jié)合。因此,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的;將有利于衛(wèi)生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源,有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買(mǎi)賣(mài)的格局,促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善,有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍,將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合,為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展,并被越來(lái)越多的國(guó)家采用,尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立,承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn),以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥,也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí),要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,實(shí)行收支兩條線,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。

審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

摘要:2009年4月7日,新出臺(tái)的醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案指出,我國(guó)全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療,以及現(xiàn)階段的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的轉(zhuǎn)變。本文首先介紹了我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀以及建立大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的緊迫性。其次重點(diǎn)闡述了建立社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的適應(yīng)我國(guó)大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。最后討論了在建立大學(xué)生社會(huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)模式時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題以及建立的意義。

關(guān)鍵詞:大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)統(tǒng)籌基金;個(gè)人賬戶

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是:醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家全面負(fù)責(zé),保障水平較低。50多年過(guò)去了,醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,而政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見(jiàn)增加。每年高校主管部門(mén)撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi),重點(diǎn)院校一般為60元,而一般院校只有十幾元。我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高,公費(fèi)醫(yī)療無(wú)法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi),更別說(shuō)患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來(lái)各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)改革,在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,大力引入商業(yè)保險(xiǎn)。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。學(xué)校主管部門(mén)撥款給校方醫(yī)院,對(duì)于大學(xué)生的門(mén)診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法,對(duì)門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)解決。

3.商業(yè)保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資,分配的醫(yī)療基金,來(lái)解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、?？茖W(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度,很好得體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特點(diǎn),但在我國(guó)這種大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在試點(diǎn)階段,各個(gè)高校改革措施也不盡相同,缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)狀況,以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況,筆者認(rèn)為可以借鑒我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方法,在大學(xué)生中也采取社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個(gè)方面:一是學(xué)校主管部門(mén),如教育部,財(cái)政部等各部委的教育財(cái)政投入,以及地方政府的教育財(cái)政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理,財(cái)務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用;嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個(gè)人賬戶方面,學(xué)生自主籌資,自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開(kāi)始就建立個(gè)人賬戶,通過(guò)三到四年的積累,個(gè)人賬戶會(huì)達(dá)到很可觀的規(guī)模。個(gè)人賬戶主要支付個(gè)人門(mén)診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出,可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?方便個(gè)人賬戶的支出和使用。

社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的規(guī)模和籌資比例要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)。以遼寧省的高等院校為例,統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的總規(guī)模為每人200元左右。其中統(tǒng)籌基金占其中的80%左右,即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門(mén)或地方政府的財(cái)政撥款構(gòu)成,相當(dāng)于大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療支出,這部分資金占到總規(guī)模的50%以上,保證為每一個(gè)在校大學(xué)生每年提供100元以上的醫(yī)療補(bǔ)助。第二部分由高等院校自主投資,比例為30%左右,即為每一個(gè)在校大學(xué)生每年投入60元的醫(yī)療補(bǔ)助。這兩部分資金構(gòu)成了由學(xué)校掌管的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金。在個(gè)人賬戶方面,個(gè)人賬戶資金占總規(guī)模的20%,即個(gè)人每年要繳納40元左右。這樣以來(lái),在校學(xué)生規(guī)模10000人的高校,每年大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金會(huì)達(dá)到200萬(wàn)元。根據(jù)大學(xué)生疾病率以及醫(yī)療消費(fèi)狀況,這筆基金完全可以應(yīng)對(duì)大學(xué)生的嚴(yán)重疾病治療和康復(fù)問(wèn)題,有效地發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。

三、大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式建立中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.模式的建立時(shí)應(yīng)采取強(qiáng)制參加的原則,保證要覆蓋到每一個(gè)在校大學(xué)生。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是大數(shù)原理,參加的保險(xiǎn)人數(shù)越多,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障范圍,保障力度越大。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)的調(diào)查,目前,有28 %的學(xué)生已經(jīng)參加了醫(yī)療保險(xiǎn),有18 %的學(xué)生未參加但認(rèn)為有必要參加,有53 %的學(xué)生未參加并認(rèn)為沒(méi)必要參加?？梢?jiàn),當(dāng)前大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時(shí),要堅(jiān)持強(qiáng)制參加的原則,做好參加大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)員工作和組織工作。

2.大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。醫(yī)療統(tǒng)籌基金在實(shí)行過(guò)程中就會(huì)涉及到基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。筆者認(rèn)為大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金應(yīng)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面,我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展很不不平衡,但省級(jí)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為均等。而在省際之間,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份很難做到基金的協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)展。另一方面,根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)狀況,實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌更適合大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌醫(yī)療的管理,并且降低統(tǒng)籌基金的管理費(fèi)用。

四、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī) 療保險(xiǎn)制度的意義

1.擴(kuò)大了社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋范圍。在校大學(xué)生占我國(guó)人口總數(shù)的1.47%。做好大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,對(duì)于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面具有重要作用。通過(guò)以上分析可以看出,建立社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式,是大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一條切實(shí)可行的道路。社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式具有自身明顯的優(yōu)點(diǎn)。這種制度的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在,一方面克服了公費(fèi)醫(yī)療保障水平低,而且不適應(yīng)我國(guó)高校大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)的特點(diǎn)。另一方面克服了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低,可及性差,理賠過(guò)程復(fù)雜的缺點(diǎn)。

2.切實(shí)降低了在校大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高了在校大學(xué)生的醫(yī)療保障水平?，F(xiàn)階段我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式?？傮w來(lái)看保障效果不佳,并且在校學(xué)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。遼寧省普通高校中,每人每年投入的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)約為40元,雖然與個(gè)人賬戶繳費(fèi)水平相當(dāng),但保障水平上還是有一定的不足。采取社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式,對(duì)于日常疾病的治療可以動(dòng)用個(gè)人賬戶的儲(chǔ)蓄,大病重病時(shí)動(dòng)用社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。大學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)真正地應(yīng)用到醫(yī)療消費(fèi)中,既減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān),又提高了醫(yī)療保健水平。

3.完善了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)循序漸進(jìn)地,有步驟地在各省建立起大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)模式,為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運(yùn)行的情況下,可以建立有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī),提高醫(yī)療保險(xiǎn)的法制性和規(guī)范性。筆者在此也特別強(qiáng)調(diào),對(duì)于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō),至今還沒(méi)有一部根本大法,雖然國(guó)家出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,但法律效力上還有待提高和加強(qiáng)。

五、結(jié)論

對(duì)于我國(guó)大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方法,筆者在此進(jìn)行了初步的探索。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個(gè)事實(shí)不容我們回避,大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)該是新醫(yī)改中“被遺忘的角落”。良好的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅能保障學(xué)生的醫(yī)療福利,同時(shí)也會(huì)促進(jìn)高校的管理水平,使我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和教育管理事業(yè)得到雙向發(fā)展?？偠灾?大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革勢(shì)在必行,總體上應(yīng)建立一種:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔,慈善機(jī)構(gòu)積極參與,個(gè)人充分負(fù)責(zé),四位一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:固原市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障體系，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部的通知》、固原市人民政府《關(guān)于固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動(dòng)保障事務(wù)所或居民委員會(huì)勞動(dòng)保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會(huì)月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟(jì)承受能力按繳費(fèi)基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)核定的繳費(fèi)基數(shù)和選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動(dòng)關(guān)系的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納；與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位和個(gè)人按比例共同繳納。選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%，個(gè)人繳納1%；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，從繳費(fèi)當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達(dá)職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（含10年）的以到達(dá)退休年齡時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個(gè)人醫(yī)療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實(shí)足年齡一次核定，當(dāng)年內(nèi)不做變動(dòng)；

（五）個(gè)人醫(yī)療帳戶金額按個(gè)人繳費(fèi)的進(jìn)度實(shí)時(shí)計(jì)入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開(kāi)管理，按各自的支付范圍進(jìn)行支付，互不擠占挪用。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用于定點(diǎn)醫(yī)院的個(gè)人普通門(mén)診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店的個(gè)人醫(yī)保藥品費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)院個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按時(shí)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費(fèi)可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時(shí)向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費(fèi)的，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的，足額補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算；未補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，扣除中斷時(shí)間，中斷繳費(fèi)前后的實(shí)際繳費(fèi)年限，可合并計(jì)算。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月。

第十二條 個(gè)人繳費(fèi)參保實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年，年齡達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，按達(dá)到退休年齡之年時(shí)的本市上年度職工社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，按本市平均壽命計(jì)算的余命年數(shù)補(bǔ)繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

國(guó)有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費(fèi)年限，達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補(bǔ)繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費(fèi)年限可合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第十四條 參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。

第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院定為700元，二級(jí)醫(yī)院定為600元，一級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：

年齡比例住院費(fèi)用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付，個(gè)人自付比例見(jiàn)表：

年 齡 比例 住院費(fèi)用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實(shí)施的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付30%，其余的進(jìn)入統(tǒng)籌基金，按不同繳費(fèi)方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付10%后，剩余部分按不同繳費(fèi)方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門(mén)診特定病種進(jìn)行診治，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬(wàn)元。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局向社會(huì)公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

第二十三條 建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡就診購(gòu)藥。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時(shí)由本人用現(xiàn)金支付。購(gòu)處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的專用處方，既可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。接診或購(gòu)藥時(shí)，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗(yàn)核實(shí)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及IC卡。未建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的參保人員門(mén)診就診、購(gòu)藥所需費(fèi)用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)未開(kāi)通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫(xiě)審批表，接診醫(yī)生及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖壹幼⒁庖?jiàn)，報(bào)市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進(jìn)行診治，出院后持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、劃價(jià)處方、每日住院費(fèi)用清單、原始微機(jī)收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報(bào)銷(xiāo)。參保人員報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用所需手續(xù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償提供。

醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通后，參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費(fèi)：屬于參保人員個(gè)人自付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費(fèi)用要及時(shí)清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁濫開(kāi)藥，濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)力支付時(shí)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，市財(cái)政予以補(bǔ)貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)；已報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的；

（三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補(bǔ)處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽(yáng)、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實(shí)際制定相應(yīng)的實(shí)施辦法。

第三十一條 本辦法由固原市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條 本辦法自之日起執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺論補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求及發(fā)展走勢(shì)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的產(chǎn)物,無(wú)論是理論上的研究還是實(shí)踐中的探索,都還只是剛剛起步。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將如何發(fā)展,這里我們談一些個(gè)人的看法。

一、從個(gè)案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求

為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展,有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動(dòng)保障部門(mén)于1998年10月至12月對(duì)省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家(機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家,企業(yè)81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3:l,企業(yè)為5:2),離退休人員占職工總數(shù)的25%(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24%,企業(yè)為26%)。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337.80元,企業(yè)5633.21元)。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析,關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論(不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國(guó)的普遍情況)。

(一)大多數(shù)單位(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93.l%,企業(yè)占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)年平均工資的3至5倍。超過(guò)半數(shù)的單位(機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67%,企業(yè)為54.3%)不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起;愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業(yè)特別是國(guó)有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式,保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過(guò)高。

(二)愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),并愿意用不超過(guò)職工工資總額的3%來(lái)自辦或參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說(shuō)明由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開(kāi)辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充,除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)外,也符合廣大職工和單位的愿望。

(三)大多數(shù)職工(占68.7%)認(rèn)為所在單位不會(huì)為其購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)60.9%的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感,愿意投保的個(gè)人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明,商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn),但由于目前我國(guó)整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段,廣大職工和單位對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度不高,對(duì)其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)試析

(一)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為影響勞動(dòng)力流動(dòng)的因素之一。

社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會(huì)保障體系。任何形式的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)都無(wú)法回避一種情況,即市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會(huì)增大社會(huì)成員生存和生活的風(fēng)險(xiǎn)。而社會(huì)保障體系作為社會(huì)發(fā)展過(guò)程的減震器具有不可替代的作用。在中國(guó)的現(xiàn)階段,在社會(huì)保障各個(gè)項(xiàng)目中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于勞動(dòng)力的流動(dòng)影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個(gè)層面。一是,用人單位有沒(méi)有這兩種社會(huì)保險(xiǎn)。如果有的單位被社會(huì)保險(xiǎn)所覆蓋,而有些單位尚未進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍,則條件較好的勞動(dòng)力將首先考慮向有社會(huì)保險(xiǎn)的單位流動(dòng)。當(dāng)然,來(lái)自農(nóng)村的勞動(dòng)力和在勞動(dòng)力市場(chǎng)上處于劣勢(shì)的人往往不得不選擇那些沒(méi)有社會(huì)保險(xiǎn)的工作崗位。二是,用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)水平高不高。在同樣都有基本社會(huì)保險(xiǎn)的單位中(主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)),勞動(dòng)者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)的保障程度。因此,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成直接影響勞動(dòng)力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優(yōu)勢(shì);相反,無(wú)力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在此方面將相形見(jiàn)絀。

(二)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間將形成明顯的相關(guān)性。

1.時(shí)間上的相關(guān)性。

從實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)的情況看,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐在時(shí)間上的關(guān)系有兩種情況。一是,在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景之下,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行起步。在此之后的兩至3年,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦將開(kāi)始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動(dòng),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)起步,如廈門(mén)市?？梢灶A(yù)計(jì),在全國(guó)范圍內(nèi),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)的時(shí)間差并不長(zhǎng)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將是緊隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大景觀。因此,對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的速度。

我們認(rèn)為,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用。它可以彌補(bǔ)因降低原有職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此,是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、何時(shí)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),將直接影響新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的速度。可以說(shuō),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立早的地區(qū),其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革也會(huì)較為順利。如果沒(méi)有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者很難建立或者操作起來(lái)難度較大。為了比較順利地推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,在原享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單位和個(gè)人中,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動(dòng)基本同步。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn),也就是說(shuō),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在公營(yíng)部門(mén)將成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)中不可缺少的一部分。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)立法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法在內(nèi)容上將具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)二者之間具有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,二者的立法在諸多方面將是相輔相成的。對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范將不可避免地要從整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的視角出發(fā),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的立法將不得不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的多少、保障程度的高低等,均要依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌確定。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策

今年七月在上海召開(kāi)的《全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。如何實(shí)現(xiàn)這一總體目標(biāo)，本人已進(jìn)行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會(huì)，本人便對(duì)我國(guó)醫(yī)保工作中存在的困難、原因及對(duì)策坦率地談些個(gè)人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和專家們批評(píng)指正。

一、 我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；穑麽t(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付 6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、 醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；稹２徽摗皟山蓖ǖ滥Ｊ?，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－ －既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)

“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)病呻吟），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（ 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三） “413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至垮臺(tái)。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會(huì)得到有效的遏制。

綜上所述，“三項(xiàng)改革”中存在的那些令廣大人民群眾深惡痛絕但又似乎無(wú)可奈何的矛盾和問(wèn)題，在“413”機(jī)制的作用下，將會(huì)大為緩解，有的甚至迎刃而解。

為了論證“413”的可行性，國(guó)家科學(xué)技術(shù)部已于2000年6月批準(zhǔn)，將“413”的可行性研究列入2000年度國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目，研究工作歷時(shí)兩年。該課題項(xiàng)目已得到許多專家、學(xué)者關(guān)心和支持，同時(shí)也引起不少城市的關(guān)注和重視?，F(xiàn)有若干城市經(jīng)國(guó)家科學(xué)技術(shù)部批準(zhǔn)已成為該課題的合作單位，準(zhǔn)備逐步按“413”試運(yùn)行，現(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作基本就緒，將有部分城市于2000年元月和一季度開(kāi)始全面試運(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺論企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及對(duì)策

一、引言

國(guó)家快速發(fā)展政治、經(jīng)濟(jì)和文化的根本目的是發(fā)展好和維護(hù)好最廣大人民的根本利益。思民之所想,急民之所急,提升居民的幸福指數(shù),關(guān)鍵在于完善現(xiàn)有的社會(huì)保障制度,不僅因?yàn)樗呛饬恳粋€(gè)國(guó)家文明程度的標(biāo)準(zhǔn),更是一個(gè)國(guó)家的“穩(wěn)壓器”。只有完善了社會(huì)保障體系,擁有一個(gè)安定祥和的內(nèi)部環(huán)境,國(guó)家才更有余力去應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展所帶來(lái)的各種挑戰(zhàn)。社會(huì)保障的一個(gè)重要方面就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,它是針對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè),采取國(guó)家強(qiáng)制、政府承辦、費(fèi)用分擔(dān)、保障基本和普遍享受的形式。然而,這種醫(yī)療保險(xiǎn)只適用于低水平醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。企業(yè)作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)的細(xì)胞對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要的作用,企業(yè)的發(fā)展主要依靠職工,社會(huì)低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)不利于發(fā)揮職工的主動(dòng)性,很難穩(wěn)定職工隊(duì)伍,發(fā)揮職工的創(chuàng)造力,為企業(yè)創(chuàng)造更多的財(cái)富,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此必須要對(duì)本企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題進(jìn)行具體的分析,并加以完善,才能促進(jìn)企業(yè)的深入發(fā)展。

二、我國(guó)企業(yè)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

(1)個(gè)人賬戶金額偏少。企業(yè)和個(gè)人不合理的繳費(fèi)比例,使得個(gè)人賬戶中金額偏少,基本的醫(yī)療保險(xiǎn)的保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工實(shí)際醫(yī)療的消費(fèi),許多職工在生病后,多集中于三級(jí)醫(yī)院,治療的長(zhǎng)期性和特殊性造成治療時(shí)花費(fèi)較高,盡管基本醫(yī)療能承擔(dān)很大一部分費(fèi)用,但是病患的基本支出費(fèi)用仍然較高,即使只承擔(dān)了一小部分,但也超出了個(gè)人能力。此外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)面向大多數(shù)人,具有廣覆蓋、保障低的特點(diǎn),使得職工賬戶金額較少,從而降低了一些人的醫(yī)療保障水平,成為基本醫(yī)療前進(jìn)道路上的障礙。

(2)定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)我?。在職職工定點(diǎn)醫(yī)院往往只是企業(yè)所在地的一個(gè)醫(yī)院,這種醫(yī)院其實(shí)很多東西得不到保障:硬件設(shè)施跟不上,醫(yī)療器具老化,醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足,醫(yī)術(shù)較低,醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生差和醫(yī)生不夠負(fù)責(zé)。職工到定點(diǎn)醫(yī)院看病,多是些頭疼、發(fā)燒、感冒等小病。因?yàn)樾〔〔挥米≡?但不住院又不能報(bào)銷(xiāo),職工不得已住院,而小病住院又造成浪費(fèi)。若患上大病去小醫(yī)院不放心,需要去大醫(yī)院就醫(yī),可不去定點(diǎn)醫(yī)院又不給報(bào)銷(xiāo)。因此沒(méi)有從根本上解決職工看病難的問(wèn)題。

(3)退休人員政策過(guò)于寬松。由于退休人員居住地的影響,政策規(guī)定在衛(wèi)生院以上級(jí)別的醫(yī)院的花費(fèi)可報(bào)銷(xiāo),因此,自己支付的金額相對(duì)較少。同時(shí)也使得花費(fèi)不合理:小病上大醫(yī)院成為慣例,進(jìn)而造成浪費(fèi);若家中有一位退休職工,其余人員也可隨便享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策,造成醫(yī)療保險(xiǎn)金的不合理利用,不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

(四)監(jiān)督管理措施不到位。在審核職工現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)中,醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷(xiāo)范圍,沒(méi)有及時(shí)更新,發(fā)現(xiàn)了超用量,超范圍用藥;一些既便宜療效又好的藥品沒(méi)有列入報(bào)銷(xiāo)范圍,而一些價(jià)格高且療效不盡如人意的藥品卻列入報(bào)銷(xiāo)范圍。有的票據(jù)上表明開(kāi)具的處方和病癥并不相符,但是也照樣給予報(bào)銷(xiāo),這些情況必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和丟失。

三、加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)對(duì)策

(1)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),增加個(gè)人賬戶金額,提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立基本醫(yī)療賬戶和補(bǔ)充醫(yī)療賬戶,并且把兩賬戶合并,增加賬戶余額。同時(shí)企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力為職工建立商業(yè)保險(xiǎn),在一定程度上彌補(bǔ)參保人員因病造成的損失,提升職工的醫(yī)療水平。企業(yè)參保職工的門(mén)診費(fèi)用先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶,在其支付完畢后再?gòu)难a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中支付。除此之外,超過(guò)規(guī)定數(shù)額的企業(yè)可按情況給予一定比例的補(bǔ)助。職工在支付治療費(fèi)用時(shí)先使用前兩個(gè)賬戶的余額后再自己負(fù)擔(dān)剩余部分,即可讓職工有機(jī)會(huì)選擇醫(yī)院又能有效防止資金的浪費(fèi)。同時(shí)職工在支付金額規(guī)定額度內(nèi)可以使用個(gè)人賬戶,既保證了職工的承受能力,又起到了社會(huì)保障的作用。

(2)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參保職工按自己選就醫(yī)的醫(yī)院。參保職工按自己選定的醫(yī)院就醫(yī),減少只有一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院所帶來(lái)的一些問(wèn)題;發(fā)給參加醫(yī)保人員醫(yī)?？?實(shí)行一人一卡,憑醫(yī)?？ǖ街付ǖ尼t(yī)院去就醫(yī)。以利于職工看病,更好地保障他們的權(quán)益。同時(shí)針對(duì)在工作中反映比較頻繁的問(wèn)題多加關(guān)心、分析,做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,解決好職工普遍關(guān)心的問(wèn)題,明確醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍,定期向參保人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),提高其技能,更好的為職工服務(wù)。

(3)完善就醫(yī)管理。參保職工看門(mén)診要到定點(diǎn)醫(yī)院并且應(yīng)出具醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)?？?職工住院就醫(yī)要按地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定,帶住院證、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本;出院結(jié)算時(shí)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、重大疾病救助金支付的部分,由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。屬于個(gè)人自付、自理和自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工直接結(jié)算,職工回企業(yè)后再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。這樣可有效防止一人參保,多人享受的現(xiàn)象。

(4)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。按照需要制定可行的醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)范圍,堅(jiān)持以人為本,將大多數(shù)人的不同需要考慮進(jìn)去,制定最合適的方案;企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期公布醫(yī)療價(jià)格情況,接受監(jiān)督,實(shí)行定點(diǎn)采購(gòu),禁止私下交易,對(duì)于藥品吃回扣現(xiàn)象要嚴(yán)厲打擊;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育和管理,增強(qiáng)其業(yè)務(wù)素質(zhì),提高醫(yī)療水平;理順職工、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系,重新明確三者各自的義務(wù)和責(zé)任,防止職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從共同利益出發(fā)對(duì)抗醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo),必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的發(fā)票,抵制部分一味追求用好藥、用貴藥的錯(cuò)誤就醫(yī)觀念,以此提高醫(yī)保資金的利用效率,節(jié)省醫(yī)療資金,使更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的利益。此外,管理里部門(mén)要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)衛(wèi)生防御工作,加強(qiáng)衛(wèi)生防病教育,定期對(duì)職工進(jìn)行防病衛(wèi)生教育。組織專家進(jìn)入企業(yè)進(jìn)行教育講演。提高職工的自我保健水平,早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低治療成本。把職工的健康狀況提高到一個(gè)新的水平,從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的穩(wěn)定運(yùn)行,減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析,從中認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于企業(yè)的每個(gè)職工關(guān)系都很重大,企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善對(duì)于每個(gè)職工都至關(guān)重要,能有效的保證職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。做好這項(xiàng)工作對(duì)職工而言能獲得更多的醫(yī)療救助,能更好的享受

生活;對(duì)企業(yè)而言,完善的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠獲得職工的信任,使職工發(fā)揮潛力,用心工作,為企業(yè)帶來(lái)更高的收益。因此建立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特別重要,只有不斷地完善才能保證企業(yè)職工的利益的統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:內(nèi)蒙古自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)

為了加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，根據(jù)自治區(qū)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與自治區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

自治區(qū)境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上以盟市為統(tǒng)籌單位，也可以旗縣為統(tǒng)籌單位，呼和浩特市、包頭市、烏海市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。呼市境內(nèi)的中直、區(qū)直單位的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前可按“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、先分別起步、條件成熟后統(tǒng)一管理”的原則，由呼市政府與自治區(qū)主管部門(mén)研究協(xié)調(diào)并組織實(shí)施。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)；按規(guī)定比例為其繳納。

各地要按照國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，強(qiáng)化收繳工作，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)、足額征繳到位?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定，一般可按45歲以下（含45歲）、45歲以上至退休及退休人員3個(gè)檔次劃分。退休人員個(gè)人帳戶從單位繳費(fèi)部分劃轉(zhuǎn)記入，記入金額要給予適當(dāng)照顧。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的監(jiān)督和管理。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澐指髯缘闹Ц斗秶珠_(kāi)管理，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍可按門(mén)診和住院劃分，也可按病種、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額等劃分。具體劃分方式由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。采取按門(mén)診和住院劃分支付范圍的，可以設(shè)定每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，可依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。采取按病種或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍的，起付標(biāo)準(zhǔn)可按年度累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一定金額制定。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于在職職工。統(tǒng)籌基金的最高支付限額是指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額。最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

六、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

中致殘并持有全殘證人員的醫(yī)療待遇比照離休人員的規(guī)定執(zhí)行?；鶜埲藛T在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上體現(xiàn)照顧。具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

在校大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，仍按原辦法執(zhí)行。

職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用，仍按有關(guān)規(guī)定由原渠道解決，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政 預(yù)算解決，不得從基金中提取。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。要積極推廣和完善現(xiàn)代化管理手段，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平。要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，不能低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶基金隨同轉(zhuǎn)移。

各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

八、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

自治區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)，根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范服務(wù)和經(jīng)營(yíng)行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法制定相應(yīng)實(shí)施辦法，及時(shí)解決和處理職工購(gòu)藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。自治區(qū)和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織有關(guān)部門(mén)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)、藥品質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反政策規(guī)定和合同內(nèi)容的情況，要追究有關(guān)人員責(zé)任，并取消定點(diǎn)資格。

自治區(qū)衛(wèi)生部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)盡快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理、降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

九、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密部署。要努力做好宣傳發(fā)動(dòng)和思想政治工作，使廣大職工和社會(huì)各個(gè)方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。

自治區(qū)勞動(dòng)廳統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和組織實(shí)施工作。各級(jí)勞動(dòng)部門(mén)要充實(shí)、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和制度建設(shè)，創(chuàng)造必要條件，切實(shí)有效地開(kāi)展工作。各級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門(mén)要積極配合，確保全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“珍瓏”棋局

我國(guó)的醫(yī)療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（社保），屬于一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。截至20__年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)突破1億人，達(dá)到10094萬(wàn)人。盡管數(shù)目不小，但就全國(guó)而言，占城鎮(zhèn)居民的比率還不到20，即使是在2億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，大多數(shù)亦未能被覆蓋；至于農(nóng)村居民（包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工），大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，20__年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77；20__年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開(kāi)的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到20__年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂(lè)觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開(kāi)展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門(mén)、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、 藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)交換，為過(guò)程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無(wú)病看病、小病大看”，醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問(wèn)題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過(guò)很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷(xiāo)，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開(kāi)發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無(wú)法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開(kāi)發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書(shū)的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無(wú)法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問(wèn)題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過(guò)責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過(guò)同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過(guò)其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書(shū)同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書(shū)下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過(guò)設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來(lái)，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中 式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:油田醫(yī)療保險(xiǎn)體制的管制

現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是直接管理參保人繳納的保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu),參保人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)成了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的三方,在這里醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人構(gòu)成了委托-的關(guān)系,而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)之間形成了轉(zhuǎn)移支付的關(guān)系。由于支付關(guān)系和支付方式的復(fù)雜性,使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理難度加大,同時(shí),醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上普遍存在著信息不對(duì)稱,使得在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)加劇,也給有效地醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理帶來(lái)了壓力?；颊哌^(guò)度需求加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理壓力。

參保人員的過(guò)度需求主要是小病大治、夸大病情等,造成患者醫(yī)療消費(fèi)過(guò)度需求的原因主要是:一是患者要求用好藥。患者在治療時(shí),醫(yī)療服務(wù)的作用對(duì)象是寶貴的身體,醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性;在接受治療服務(wù)時(shí)誰(shuí)也不敢拿自己的身體“試藥”,無(wú)論治療結(jié)果是好是壞,都要自己承擔(dān),因此在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療方式時(shí)往往不能理性對(duì)待治療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù),患者在尋醫(yī)用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài),尤其是在一些嚴(yán)重的病癥上選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)口藥等,很多患者更是想辦法去統(tǒng)籌地區(qū)以外去治療,這意味著較高的醫(yī)療費(fèi)用或者是支付一部分不必要的醫(yī)療費(fèi)。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誤導(dǎo)。

患者治療時(shí),醫(yī)師在治療時(shí)普遍將病情嚴(yán)重化,這樣治療效果好是醫(yī)療水平高,效果不好是患者病情重,致使患者提高醫(yī)療消費(fèi)期望值,加大了醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步、疾病研究水平的提高使得滿足醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支逐步增大;而且人均壽命的延長(zhǎng)、老齡化社會(huì)的到來(lái),加大了社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益訴求增加了醫(yī)療保險(xiǎn)壓力。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)往往為了本身利益訴求提供過(guò)度服務(wù)。過(guò)度服務(wù)醫(yī)療服務(wù)主體在給患者提供醫(yī)療診治過(guò)程中提供超出實(shí)際治療需要的服務(wù),只要表現(xiàn)為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫(yī)療過(guò)度服務(wù)的原因有:一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“謹(jǐn)慎治療”增加了醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的高危險(xiǎn)性和現(xiàn)代人們維權(quán)意識(shí)的提高,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)采取謹(jǐn)慎態(tài)度,為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),傾向于采用保守性治療,向患者提供更多更好更昂貴的治療方案,提供實(shí)際上沒(méi)有太大幫助的醫(yī)療服務(wù),例如常規(guī)性檢查,促使醫(yī)療成本增加。

二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益與患者醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)有正相關(guān)關(guān)系?；颊哂煤盟?享受高消費(fèi)護(hù)理?xiàng)l件為醫(yī)院的利益獲得提供了條件,這種“互惠互利”促進(jìn)了醫(yī)患雙方的利益最大化,進(jìn)一步加劇了醫(yī)療基金支付壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)現(xiàn)象加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)院和患為了自身利益違規(guī)治療、帶藥等情況進(jìn)一步加大了醫(yī)療基金管理風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,持卡住院結(jié)算、刷卡門(mén)診買(mǎi)藥為參保人員就診提供了方便,也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機(jī)會(huì),再者由于醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算的復(fù)雜性,個(gè)別醫(yī)院有偽造住院率等情況的發(fā)生,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金有違規(guī)支出的現(xiàn)象,導(dǎo)致了統(tǒng)籌醫(yī)療基金的損失。

合理有效管理醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系,做好制度約束。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理涉及了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系和管理體系,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。要使這個(gè)系統(tǒng)能安全并正常地運(yùn)轉(zhuǎn)必須協(xié)調(diào)好多個(gè)部門(mén),讓多個(gè)部門(mén)在維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)合理使用減少浪費(fèi)的目標(biāo)下他系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn),從而減少政策執(zhí)行阻力。做好制度約束,要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信用考評(píng)機(jī)制,完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和退出機(jī)制,規(guī)范落實(shí)參保住院登記管理制度,使醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的正常運(yùn)行有良好的環(huán)境。

加強(qiáng)內(nèi)外控制,做好監(jiān)管稽核。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái),通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督稽核減少醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員的尋租現(xiàn)象,建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好的合作關(guān)系,減少對(duì)立情緒,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制,強(qiáng)化管理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和專業(yè)技能素質(zhì),嚴(yán)格審核監(jiān)督機(jī)制規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為,做好醫(yī)療保險(xiǎn)住院稽核檢查、費(fèi)用審核、考核結(jié)算的全過(guò)程管理監(jiān)督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發(fā)生,加大醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處罰力度,對(duì)違規(guī)現(xiàn)象嚴(yán)肅處理并通報(bào),避免規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療行為,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理有效使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 大力推進(jìn)工傷生育保險(xiǎn)工作

新世紀(jì)第一年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通體制三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的方針，按照“穩(wěn)步擴(kuò)面、狠抓管理、突破難點(diǎn)、完善政策”的工作思路，主要抓擴(kuò)大覆蓋面、強(qiáng)化政策和完善政策三大工作重點(diǎn)。力爭(zhēng)到2001年底，有90％以上地市建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人群達(dá)到8000萬(wàn)左右。如何完成這一任務(wù)呢?

穩(wěn)步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

一是全面總結(jié)2000年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，分析存在的問(wèn)題，交流各地改革經(jīng)驗(yàn)，明確今年的工作重點(diǎn)和落實(shí)工作目標(biāo)，明確穩(wěn)步擴(kuò)大覆蓋范圍的措施。二是調(diào)整完善重點(diǎn)聯(lián)系城市制度。聯(lián)系指導(dǎo)的重點(diǎn)主要轉(zhuǎn)向京、津、滬、穗、漢等大中城市，指導(dǎo)這些城市加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和完善政策。三是加強(qiáng)督促和檢查工作。在三項(xiàng)制度改革聯(lián)合督查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基礎(chǔ)管理工作的督查和指導(dǎo)。積極配合推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)藥成本。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理

首先是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)組織體系。要進(jìn)一步理順管理職能，明確醫(yī)療保障管理范圍，健全管理制度。加快機(jī)構(gòu)建設(shè)，特別是市縣統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)職能、機(jī)構(gòu)、人員、工作四到位。同時(shí)加大以基礎(chǔ)管理為重點(diǎn)的培訓(xùn)力度，通過(guò)分層次、系統(tǒng)化、多形式的培訓(xùn)，提高管理隊(duì)伍的政策水平和業(yè)務(wù)管理水平。其次是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。建立和完善統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和信息反饋系統(tǒng)，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)。逐步規(guī)范和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行系統(tǒng)，努力實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化，提高醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦和管理監(jiān)控水平。第三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理。要在保障參保人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的前提下，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)控，分析個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的收支狀況，重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌基金的支出管理，確?；鹗罩胶?。第四是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。督促各地落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的具體措施，探索科學(xué)合理的結(jié)算方式。

研究解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題

要研究離休人員等特殊人群醫(yī)療待遇的保障機(jī)制和管理辦法。要全面實(shí)施和完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，規(guī)范大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，妥善解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付之外特別是“封頂線”以上個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。要指導(dǎo)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，研究探索建立社會(huì)醫(yī)療救助辦法，解決城市貧困人群醫(yī)療問(wèn)題。要研究規(guī)范解決多發(fā)病、慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。還要研究解決擴(kuò)面中困難企業(yè)參保和人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足的問(wèn)題。

在全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，要穩(wěn)步推進(jìn)工傷、生育保險(xiǎn)制度建設(shè)。

今年工傷保險(xiǎn)要按照“加快立法、規(guī)范制度、穩(wěn)步推進(jìn)、夯實(shí)基礎(chǔ)”的工作思路，重點(diǎn)解決目前工傷保險(xiǎn)問(wèn)題日益突出和工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)滯后的矛盾，力爭(zhēng)到今年底工傷保險(xiǎn)的參保人數(shù)在去年的4200萬(wàn)人基礎(chǔ)上擴(kuò)大到5000萬(wàn)人。具體措施：提高認(rèn)識(shí)，抓住機(jī)遇；加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)立法工作的步伐；規(guī)范和完善勞動(dòng)鑒定制度。要力爭(zhēng)今年出臺(tái)《職工非因工和疾病致殘喪失勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，并組織實(shí)施，同時(shí)，著手研究完善勞動(dòng)鑒定組織體系建設(shè)，提出《勞動(dòng)鑒定委員會(huì)組織管理意見(jiàn)》；加大工傷保險(xiǎn)推動(dòng)力度，重點(diǎn)抓尚未開(kāi)展這項(xiàng)工作的省市，特別是加強(qiáng)對(duì)大城市的督促聯(lián)系；加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)組織建設(shè)，提高各地在工傷保險(xiǎn)基本工作程序、基本工作制度、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面的現(xiàn)代化管理水平，強(qiáng)化政策研討和培訓(xùn)，不斷提高干部的政策業(yè)務(wù)水平和處理問(wèn)題的能力。

今年生育保險(xiǎn)工作的思路是：打牢基礎(chǔ)，穩(wěn)步推進(jìn)，促進(jìn)生育保險(xiǎn)向法制化、規(guī)范化、社會(huì)化的健康軌道發(fā)展。爭(zhēng)取到今年底參保職工達(dá)到4000萬(wàn)人。主要措施：建立健全生育保險(xiǎn)制度，爭(zhēng)取盡早出臺(tái)《城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》；加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)和規(guī)范化運(yùn)作，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和工作指導(dǎo)力度，建立生育保險(xiǎn)自我約束和監(jiān)督機(jī)制；強(qiáng)化生育保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺議高校醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革背景下的一個(gè)新興專業(yè)，其本科實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)尚顯薄弱。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的全面深化，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的迅猛發(fā)展，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的需求激增，全國(guó)各相關(guān)高校每年輸送的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才總?cè)藬?shù)也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當(dāng)一部分專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后沒(méi)有走上與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的崗位，而是被動(dòng)地選擇了其他行業(yè)，造成經(jīng)過(guò)多年精心培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才嚴(yán)重流失。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單位和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的反饋，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生普遍存在的問(wèn)題是：走上相關(guān)工作崗位后，動(dòng)手能力差、適應(yīng)周期長(zhǎng)，導(dǎo)致用人單位新人培養(yǎng)成本高。

造成這一系列問(wèn)題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過(guò)程中一味強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實(shí)踐性上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。

尤其是本科層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實(shí)踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會(huì)需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用能力與實(shí)踐能力。其中，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)模式長(zhǎng)期存在重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書(shū)本理論知識(shí)的傳授，實(shí)踐教學(xué)極為薄弱。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題。

1.1 缺乏實(shí)踐操作能力強(qiáng)的專業(yè)教師、實(shí)操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的專業(yè)教師。

首先，目前大部分醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)校”。由于目前的就業(yè)問(wèn)題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過(guò)繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒(méi)有在專業(yè)實(shí)際部門(mén)工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實(shí)踐領(lǐng)會(huì)與操作能力則明顯不足。在這方面，國(guó)外政界和教育教師界人力資源的自由流動(dòng)為專業(yè)教育實(shí)踐環(huán)節(jié)的師資問(wèn)題提供了較好的解決通道。[1]而在我國(guó)，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實(shí)踐能力的人才或有政策實(shí)踐的專家由于沒(méi)有高學(xué)歷而無(wú)法從教。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實(shí)踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險(xiǎn)需要教師既具有扎實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)。而某些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師主要來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但只有少數(shù)教師有過(guò)保險(xiǎn)公司實(shí)踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)了解有限，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一個(gè)極端是，專業(yè)教師都來(lái)自于金融保險(xiǎn)專業(yè)，有著深厚的金融保險(xiǎn)學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)有效結(jié)合。

（2）缺乏實(shí)踐性較強(qiáng)的專業(yè)教材和模擬軟件。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、人身保險(xiǎn)學(xué)、健康保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識(shí)的介紹和管理?xiàng)l例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實(shí)務(wù)”，但是實(shí)務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的條例、細(xì)則，缺乏實(shí)際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實(shí)踐延伸。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)在許多高校并未配備實(shí)驗(yàn)室或者與其他專業(yè)共用實(shí)驗(yàn)室，并且各大高校在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操模擬軟件的引進(jìn)和開(kāi)發(fā)方面投入過(guò)少。

1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實(shí)踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)后無(wú)法在實(shí)踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，這是各大高校普遍面臨的問(wèn)題。專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實(shí)際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生無(wú)法較快地適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展和需求。

1.3 實(shí)踐課程設(shè)置層次不清、實(shí)踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實(shí)踐課程教學(xué)是一個(gè)完整的過(guò)程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開(kāi)展組織實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實(shí)踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開(kāi)設(shè)的實(shí)踐課程沒(méi)有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實(shí)踐計(jì)劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實(shí)踐課程教育的重點(diǎn)容易被學(xué)生和教師忽視，造成實(shí)踐課程被“混著過(guò)”，這些不利于實(shí)踐課程核心價(jià)值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實(shí)踐課、教師胡亂安排實(shí)踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場(chǎng)要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開(kāi)設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)?？?、商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)操性實(shí)習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開(kāi)展醫(yī)保政策實(shí)操手冊(cè)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行

數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實(shí)驗(yàn)等。而這一類的實(shí)驗(yàn)操作課程由于沒(méi)有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實(shí)際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)思路。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。

（1）“雙師”隊(duì)伍建設(shè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識(shí)的傳授，同時(shí)包括對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)又要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時(shí)，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實(shí)訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實(shí)訓(xùn)教學(xué)部分由保險(xiǎn)公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，避免出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時(shí)間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展，同時(shí)也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)習(xí)基地。在校內(nèi)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場(chǎng)討論、計(jì)算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)?？啤⒄t(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等）合作，將其建設(shè)為長(zhǎng)期實(shí)踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)物參與度和社會(huì)問(wèn)題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來(lái)發(fā)展的知識(shí)需求和人才需求，根據(jù)市場(chǎng)需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時(shí)為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場(chǎng)信息和社會(huì)信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時(shí)光里做出更好的安排和計(jì)劃。

（3）實(shí)踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。

實(shí)踐教學(xué)需要有與之相配套的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實(shí)踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實(shí)踐教學(xué)的目的和要求、實(shí)踐的方式及手段、實(shí)踐教學(xué)效果的考核和評(píng)價(jià)辦法。根據(jù)需要編制實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過(guò)外購(gòu)或其他途徑取得。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的形式。

（1）課堂實(shí)踐教學(xué)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科課堂實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個(gè)部分。在介紹基本理論知識(shí)時(shí)，由于側(cè)重于對(duì)基本理論知識(shí)的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運(yùn)用階段，其實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對(duì)基本制度的理解以及實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動(dòng)手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職位的特點(diǎn)?？梢园凑蔗t(yī)療保險(xiǎn)的職位設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容，在實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用模擬實(shí)際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場(chǎng)所建立模擬職場(chǎng)和實(shí)訓(xùn)室，引進(jìn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點(diǎn)，裝備模擬保險(xiǎn)流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。

（2）校園實(shí)踐教學(xué)。

在學(xué)校模擬保險(xiǎn)企業(yè)等開(kāi)展有關(guān)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的保險(xiǎn)文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會(huì)、演講會(huì)等，訓(xùn)練學(xué)生的口語(yǔ)表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)意識(shí)和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立處理問(wèn)題和適應(yīng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)能力。通過(guò)各種公開(kāi)和內(nèi)部的勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽，普及相關(guān)知識(shí)。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開(kāi)展大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。

科研和創(chuàng)新活動(dòng)是本科教育的重要組成部分。科技競(jìng)賽也是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的一種形式，是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺(tái)。[6]科技競(jìng)賽特別是國(guó)家教育部等主辦的學(xué)科競(jìng)賽，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實(shí)施，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實(shí)際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計(jì)劃”、“未來(lái)學(xué)術(shù)之星”等校級(jí)大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽等各類科研比賽項(xiàng)目。

（3）社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。

校外綜合實(shí)習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)社會(huì)實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實(shí)際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個(gè)完整的校外實(shí)踐，醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科的社會(huì)實(shí)踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門(mén)“雙實(shí)習(xí)”制度。[7]社會(huì)實(shí)踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程特點(diǎn)可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為其校外實(shí)習(xí)基地，由實(shí)習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實(shí)際的工作程序安排實(shí)習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實(shí)習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間有良好的實(shí)習(xí)效果，獲得實(shí)習(xí)單位好評(píng)，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)后直接與實(shí)習(xí)單位簽約就業(yè)。

（4）各實(shí)踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。

實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計(jì)劃，按照不同年級(jí)學(xué)生的能力特點(diǎn)和專業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)專業(yè)認(rèn)知實(shí)踐、課程實(shí)踐教學(xué)、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等形式，開(kāi)展課內(nèi)外相關(guān)實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實(shí)操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專業(yè)與市場(chǎng)對(duì)口的學(xué)生。[8]

1）理論課程與實(shí)踐結(jié)合。如《社會(huì)調(diào)查方法》這門(mén)課主要由操作性和綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組成。綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目要求學(xué)生完成一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)課題，主要目的是運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的熱點(diǎn)問(wèn)題，設(shè)計(jì)問(wèn)卷并進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計(jì)問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、做統(tǒng)計(jì)分析，最后撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

2）畢業(yè)論文與實(shí)踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級(jí)科研項(xiàng)目的同學(xué)，由于有科研項(xiàng)目任務(wù)，因此會(huì)組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時(shí)的實(shí)踐課程進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出有針對(duì)性的問(wèn)題和對(duì)策，最終各位小組成員完成這個(gè)項(xiàng)目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

2.3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。

對(duì)課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個(gè)方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過(guò)程評(píng)價(jià)+考試考核”綜合評(píng)價(jià)模式，考試考核學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過(guò)程評(píng)價(jià)主要對(duì)學(xué)生活動(dòng)過(guò)程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以此來(lái)評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

3 結(jié)語(yǔ)。

一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教體系應(yīng)包括實(shí)踐教學(xué)條件、形式和評(píng)價(jià)，而開(kāi)展該專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實(shí)現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實(shí)踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容在整個(gè)教學(xué)計(jì)劃中的比重，進(jìn)一步完善實(shí)踐教學(xué)體系，使課堂實(shí)踐教學(xué)、校園實(shí)踐教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來(lái)的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:臺(tái)州農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告分析

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立旨在改善農(nóng)村的醫(yī)療現(xiàn)狀，提高農(nóng)民的健康水平，這是我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)過(guò)程中必須面，臨的重要環(huán)節(jié)，但是，在堅(jiān)定不移地實(shí)施廣覆蓋、低水平的醫(yī)保政策的過(guò)程中，看病難看病貴的情況并沒(méi)有隨之而消去，而醫(yī)保制度的缺陷以及在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題日益暴露。通過(guò)抽樣調(diào)查的方法對(duì)浙江臺(tái)州地區(qū)的問(wèn)卷調(diào)查，探討了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題與解決途徑。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)保

近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大，很多農(nóng)民們也都加入到了參與醫(yī)療保險(xiǎn)的隊(duì)伍中。投保無(wú)疑能給農(nóng)民們帶來(lái)巨大影響，在面臨高額醫(yī)藥負(fù)擔(dān)時(shí)，是真正能夠給農(nóng)民們帶來(lái)實(shí)質(zhì)性幫助的措施之一。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等多種形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的一種有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立旨在改善農(nóng)村的醫(yī)療現(xiàn)狀，提高農(nóng)民的健康水平。

1 調(diào)研方法

本次調(diào)查立足于臺(tái)州農(nóng)村的基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況，以問(wèn)卷調(diào)查為主，以訪問(wèn)調(diào)查為輔，以隨機(jī)選取得椒江的上京村、路橋的士岙村、三門(mén)的長(zhǎng)浦莊村以及溫嶺的陳家宅村四個(gè)村為樣本展開(kāi)調(diào)查，按不同年齡分別發(fā)放問(wèn)卷100份，共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收有效問(wèn)卷400份，有效回收率為100％。

在實(shí)際調(diào)查過(guò)程中，因?yàn)榭紤]到年齡太小和太大的村民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不是很熟悉和了解，因此更加側(cè)重于20～60歲之間的村民的看法和反映以保證問(wèn)卷的有效性。

2 調(diào)研分析

2.1 農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度不高

由此知道，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系在落實(shí)和實(shí)施的過(guò)程中還存在一些亟待解決的問(wèn)題。

2.2 相關(guān)部門(mén)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳嚴(yán)重缺乏

在對(duì)相關(guān)部門(mén)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳的調(diào)查中。呈現(xiàn)出一個(gè)嚴(yán)峻的事實(shí)。其中55％的農(nóng)民都選擇了選項(xiàng)中的不宣傳，有力地說(shuō)明了相關(guān)部門(mén)如鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或村委在保障醫(yī)療保險(xiǎn)得到落實(shí)方面做得不夠好，因?yàn)樾麄鞑坏轿唬r(nóng)民對(duì)這項(xiàng)制度也就不了解，也就無(wú)法信任它，到最后農(nóng)民是基本享受不到這種保障。

2.3 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人所承擔(dān)費(fèi)用偏離

2.4 現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在很多缺陷，亟待改善 通過(guò)對(duì)在調(diào)查過(guò)程中表示不參保的村民的進(jìn)一步調(diào)查，他們不參保原因的結(jié)果顯示，如圖4分別有10.7％、15％、20％和6％的村民表示擔(dān)心管理存在漏洞、害怕得不到保險(xiǎn)賠償、不了解內(nèi)容和程序以及政策不穩(wěn)定，總結(jié)一下，其實(shí)就是農(nóng)民擔(dān)心農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政策得不到落實(shí)。他們擔(dān)心自己的利益受到損害，尤其是在對(duì)政策不完全了解的情況下，出了狀況也不知道該如何去保障自己的權(quán)利不受侵犯，所以干脆就不拿出這個(gè)錢(qián)。

另外，還有15％的人表示投保沒(méi)有足夠的資金。這是出乎意料的，農(nóng)民的自我保護(hù)意識(shí)還太淺了。只有7.7％和5％的人反映投保沒(méi)有足夠的資金和在外務(wù)工的醫(yī)療費(fèi)用不能回戶籍地報(bào)銷(xiāo)，這分別是個(gè)人的經(jīng)濟(jì)原因和政策政策所存在的一點(diǎn)漏洞。

3 措施

針對(duì)調(diào)查分析的結(jié)果，我們提出以下幾條措施：

(1)重視醫(yī)衛(wèi)知識(shí)宣傳，促進(jìn)全民健康意識(shí)，提高健康水平。

(2)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，普及醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是社保性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)。加強(qiáng)正確的輿論導(dǎo)向，把醫(yī)保改革的意義講透內(nèi)容講清，政策講準(zhǔn)。按國(guó)力發(fā)展水平，在國(guó)力資助下逐步覆蓋全民并逐步提高保障水平。

(3)重視疾病治療標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。如住院天數(shù)、醫(yī)衛(wèi)服務(wù)、高效藥物、高效設(shè)備、指導(dǎo)價(jià)格都應(yīng)有國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)院及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并對(duì)外公布，促進(jìn)提高醫(yī)衛(wèi)效率，促使大病治療費(fèi)用下降。

(4)醫(yī)衛(wèi)管理部門(mén)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與消費(fèi)者保護(hù)協(xié)會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，反對(duì)一切不正當(dāng)行為。保證醫(yī)保費(fèi)用正常使用。

(5)加強(qiáng)立法，在國(guó)家機(jī)關(guān)和人民群眾的監(jiān)督下保證醫(yī)保政策落實(shí)。

相信經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐和改革，我國(guó)的醫(yī)保制度會(huì)得到全面落實(shí)，并真正做到衛(wèi)人民群眾服務(wù)，實(shí)現(xiàn)其價(jià)值。