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時間：2023-10-07 09:05:43
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[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；托管模式；發(fā)展變化；分析
[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）03（c）-0162-03
新醫(yī)改的目標(biāo)是解決群眾看病難、看病貴的現(xiàn)狀，最大限度地減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求。自醫(yī)改政策出臺以來，我國公立醫(yī)院相繼出現(xiàn)了多元化的改革探索模式，醫(yī)院整體托管是其中應(yīng)用模式之一。濰坊市是國務(wù)院確定的全國17個公立醫(yī)院改革試點城市之一，自2010年5月以來，以“托管模式”在山東濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院進行試點，積極推進公立醫(yī)院改革，托管模式運行近三年來取得了一定的成效，現(xiàn)就其發(fā)展變化分析如下：
1托管背景
山東濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院由山東羊口鹽場職工醫(yī)院和山東濰坊純堿廠職工醫(yī)院合并后轉(zhuǎn)型而來，由于轉(zhuǎn)型時間短和管理經(jīng)營不善，導(dǎo)致人才流失，醫(yī)療服務(wù)水平相對滯后，不能滿足當(dāng)?shù)乩习傩杖找嬖鲩L的醫(yī)療保健需求，為了積極探索公立醫(yī)院改革新模式，濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會與濰坊市衛(wèi)生局簽署協(xié)議，將山東濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱濱海分院）整體托管給濰坊市人民醫(yī)院（以下簡稱總院）經(jīng)營管理。
2托管模式和方法
根據(jù)托管協(xié)議，在實行資產(chǎn)歸屬不變、獨立法人不變、醫(yī)院事業(yè)性質(zhì)和功能不變、財政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)不變、職工身份及待遇不變等五不變的原則下，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，即濱海分院仍隸屬于濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)衛(wèi)生局，總院派出以院長、書記、人事科長、財務(wù)科長為主的高端管理層十余人，全面掌握醫(yī)院的經(jīng)營管理，二十多位主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師擔(dān)任各臨床醫(yī)技科室行政主任、全面參與科室的醫(yī)療、護理技術(shù)指導(dǎo)及管理。濱海分院則每年按比例提取費用作為管理費，上交給總院。托管以5年為期限，期滿后，若濱海分院仍選擇托管形式，則總院有優(yōu)先托管權(quán)，以此避免對方因短期行為而導(dǎo)致忽視基礎(chǔ)建設(shè)的缺陷[1]。
3托管后的醫(yī)院改變
3.1科室設(shè)置更加合理
按照“醫(yī)生服從專業(yè)、疾病分類診治”的原則，進行科室調(diào)整和專業(yè)重組，內(nèi)科系統(tǒng)劃分為心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌專業(yè)組、血液腫瘤專業(yè)組6個科室，將外科系統(tǒng)劃分為普外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科專業(yè)組、泌尿外科專業(yè)組5個科室，新成立了保健查體中心，從而使臨床科室更加專業(yè)化、精細(xì)化。
3.2人事制度建設(shè)扎實推進
在確定組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，對職能科室、臨床科室、醫(yī)技科室定崗、定編、定責(zé)，制定競爭上崗實施方案，所有人員競聘上崗，能力優(yōu)先，形成了能上能下、能進能出、有效激勵、嚴(yán)格監(jiān)督、競爭擇優(yōu)、充滿活力的用人機制。醫(yī)院托管后調(diào)整中層干部39名，有5名年富力強、工作表現(xiàn)突出的同志走上領(lǐng)導(dǎo)崗位，為各項工作的順利開展奠定了堅實的組織保障。
3.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、綜合競爭力明顯提高
托管后由于專家的到來，使患者在離家較近的二級醫(yī)院就能享受到三級醫(yī)院的醫(yī)療水平，得到了更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而更加吸引患者，提高了醫(yī)院的運作效率。同時借助總院的品牌優(yōu)勢，依靠名醫(yī)名家的效應(yīng)，通過托管這種形式實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，使醫(yī)院人才隊伍、技術(shù)水平、設(shè)備水平、管理水平得以充實和提升，整體實力明顯提高。
3.4醫(yī)療業(yè)務(wù)變化明顯
濱海分院被總院托管以來，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，年門急診人次、年出院人次等醫(yī)療服務(wù)數(shù)量較托管前有了較大幅度提高。開放床位數(shù)托管前192張，托管后增加至313張。醫(yī)院托管后周邊百姓的信任度得到了提高，疾病譜也產(chǎn)生了變化，危重患者明顯增多，也因為疾病譜的變化，門急診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用均有所提高，醫(yī)院的醫(yī)療收入上升明顯（表1）。
3.5硬件設(shè)施及設(shè)備使用率得到了加強
醫(yī)院托管后整體改造和裝修了內(nèi)科大樓，購置和更換了新式病床210余張，為廣大患者提供了整潔舒適的就醫(yī)環(huán)境，同時投資2500多萬元新添置患者監(jiān)護儀、無線藍(lán)牙常規(guī)腦電圖、呼吸機、自動血液分析儀、中央監(jiān)護系統(tǒng)、西門子16層螺旋CT機、磁共振等設(shè)備300多臺件，并充分配置和優(yōu)化原有設(shè)備，既提升了設(shè)備的使用率，又提升了濱海分院的診斷、治療水平。
3.6 科研體系明顯加強
科研一直是濱海分院的軟肋。托管前，多年未進行過科研課題研究，數(shù)量少且檔次低，托管后科研情況及情況有了很大改觀（表2）。
3.7加大人才培養(yǎng)和招聘力度
托管后總院派專家對所有醫(yī)護人員采取分專業(yè)、多層次、多渠道、多形式進行培訓(xùn)，將學(xué)科帶頭人和骨干力量選送到國內(nèi)一流醫(yī)院進修，其他醫(yī)療人員分期分批到總院進修輪訓(xùn)。制定嚴(yán)格的動態(tài)、量化評價考核體系，并以此作為定崗、競爭上崗的重要依據(jù)。托管近三年來，引進碩士研究生8名，本科畢業(yè)生30名，有工作經(jīng)驗的醫(yī)療人員1名，招聘護理人員49名，打造出了一支結(jié)構(gòu)合理、梯次配備的醫(yī)療專業(yè)隊伍。
3.8職工及患者滿意度明顯提高
職工滿意度每提高3個百分點，患者滿意度就會提高5個百分點[2-3]，醫(yī)院托管是否成功，關(guān)鍵在于職工及患者是否滿意。為此，托管后在薪酬分配方面進行了大膽的改革，職工薪酬同比增長23.37%，并發(fā)放午餐補助費7元/天。積極為職工提供良好的成長空間，結(jié)合個人發(fā)展需求，針對不同對象，采取分層次、多渠道、多形式的培訓(xùn)方式，為職工能力提升、個人發(fā)展及特長發(fā)揮提供良好的平臺和空間，同時建立了公平、公開、公正的職務(wù)職稱晉升制度和途徑，為職工提供了更多晉升機會。這些方面的變化，極大地提高了職工的滿意度，醫(yī)院的托管得到了絕大多數(shù)職工的認(rèn)可。
醫(yī)院托管后由于專家團隊的到來，醫(yī)療設(shè)備的引進及更新，職工滿意度的提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，群眾滿意度有了較大改善，在全濰坊市衛(wèi)生工作群眾滿意度調(diào)查中，滿意度由83.2%提高到87.8%。
4托管的體會
4.1托管促使醫(yī)院呈良性發(fā)展
托管后從業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，質(zhì)量和效率均有明顯提高，這與總院的管理理念和醫(yī)療技術(shù)輸入密切相關(guān)。托管前，許多疑難雜癥及病情危重患者由于對濱海分院的醫(yī)療質(zhì)量缺乏信任，大多到三級醫(yī)院就診，造成了直接醫(yī)療費用和間接醫(yī)療費用的超額支出。托管后，由于專家的到來，醫(yī)療技術(shù)得到了提高，醫(yī)療業(yè)務(wù)明顯拓寬，服務(wù)水平不斷改善，使患者能安心在濱海分院治療。因此，醫(yī)院的托管，在一定程度上緩解了開發(fā)區(qū)老百姓的看病難、看病不放心、看病不方便的問題[4]。
4.2醫(yī)院發(fā)展?jié)摿γ黠@增強
托管后，濱海分院變化最顯著的是科研，這是三級醫(yī)院的先進管理理念和管理方式帶給二級醫(yī)院的寶貴財富，使醫(yī)院后續(xù)發(fā)展力量厚積薄發(fā)，另外托管后加大了人才培養(yǎng)力度，這也為濱海分院的后續(xù)發(fā)展奠定了人才基礎(chǔ)。
4.3注意職工思想波動問題
對于醫(yī)院托管多數(shù)職工持贊成態(tài)度，但有少數(shù)職工對新的工作方式、方法有一定的不適應(yīng)，由于他們長期處于“寬松”和“松散”的環(huán)境，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平也相對較弱[5]。面對新的管理模式、工作方式、服務(wù)理念等情況會有一些情緒。同時由于原來兩家醫(yī)院有不同的醫(yī)院文化，導(dǎo)致不同醫(yī)院職工在價值觀念等方面存在著沖突，因此，托管需要一個磨合過程，在磨合期內(nèi)雙方要尊重對方文化，加強思想溝通。作為醫(yī)院管理層也要注意職工的思想動態(tài)，做好思想工作，積極為職工排憂解難。
4.4應(yīng)加強醫(yī)療費用的控制
從醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中可以看到，門診均次費用、住院均次費用較托管前均有明顯的提高。我們分析：托管后，醫(yī)院服務(wù)的疾病譜發(fā)生變化，疑難危重患者有所增加，新技術(shù)、新項目也大量開展，所用藥品規(guī)格檔次有所提高，這些變化均可導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。醫(yī)療費用是群眾關(guān)注的焦點，政府監(jiān)管的重點，也是醫(yī)院經(jīng)濟管理的難點[6]，因此，醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視醫(yī)療費用的控制，切實解決看病貴問題，目前醫(yī)院管理層已經(jīng)看到了這一點，正在采取措施控制醫(yī)療費用的增長，真正做到老百姓看病放心滿意。
濱海分院托管后的變化與發(fā)展，證明公立醫(yī)院托管經(jīng)營是有效的發(fā)展方向，能為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾日益提高的醫(yī)療需求。
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作為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革的領(lǐng)頭羊，浙江省在改革中制定的改革路徑、配套政策、推進策略，均可資其他省份借鑒。日前，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任馬偉杭接受《中國醫(yī)院院長》記者專訪，對浙江省公立醫(yī)院改革的策略、成效和存在問題進行了總結(jié)。
《中國醫(yī)院院長》：浙江省的公立醫(yī)院綜合改革，采取了何種改革策略和路徑？
馬偉杭：浙江省推進公立醫(yī)院改革的進程，采取了奏響“三步曲”以及演好“協(xié)奏曲”的方式，有效聯(lián)動了省、市、縣三級公立醫(yī)療機構(gòu)。
改革“三步曲”的第一步是，全面啟動以破除“以藥補醫(yī)”機制為切入點的綜合改革。在這步改革中，浙江省采取的是“五環(huán)聯(lián)動”的方式，即改革醫(yī)療服務(wù)收費政策、醫(yī)療保險結(jié)算和支付政策、財政投入政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管機制和醫(yī)院內(nèi)部運行管理機制。
啟動第一步改革后，我們將工作的重點放在加強縣醫(yī)院能力建設(shè)上，解決整個縣域醫(yī)療服務(wù)體系能力提升的問題，以求達(dá)到“將90%的患者留在縣內(nèi)就醫(yī)”的目標(biāo)。除了多渠道加強基層能力建設(shè)，啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我省在2013年6月提出，將實施城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，作為公立醫(yī)院改革的第二步，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。
對于此次資源下沉的舉措，浙江省政府明確提出城市三級甲等醫(yī)院必須對縣域醫(yī)療機構(gòu)進行托管，并且要采用實質(zhì)性的托管模式，而非以往的松散協(xié)作。無論是采用全托管或緊密型的重點托管模式，均需要達(dá)成管理鏈、技術(shù)鏈、人才鏈、信息鏈、資金鏈五鏈相連的托管內(nèi)涵。同時，省政府也在文件中提出，三級甲等醫(yī)院托管縣域醫(yī)療機構(gòu)，可收取被托管醫(yī)院3%的年收入，作為年托管費。
除此之外，浙江省級財政部門將對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)撥付?？钣糜谥С挚h域醫(yī)院的人才學(xué)科建設(shè)。根據(jù)藥品零差率銷售改革中提出的“改革財政投入政策”，縣財政也需要對縣級醫(yī)療機構(gòu)的人才學(xué)科建設(shè)予以支持。因此，政府支持優(yōu)質(zhì)資源下沉，采取的是長效的激勵機制，而不是對口支援時采用的按人頭撥付資金的模式。
改革的第三步是通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，試點推進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建合理有序的分級診療制度。目前浙江省在每個縣基本都建立了城市三級醫(yī)院托管或協(xié)作縣級醫(yī)院的模式，進行了基層醫(yī)療機構(gòu)-縣級醫(yī)院-縣外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診嘗試。今年，浙江省將會在前幾年各地試點的基礎(chǔ)上，結(jié)合優(yōu)質(zhì)資源下沉到縣域的推進情況，出臺分級診療文件，擴大試點范圍，并將根據(jù)試點評估的結(jié)果確定下一步是否在全省深化。
同時，浙江省的公立醫(yī)院改革，還要演好“協(xié)奏曲”。一是積極鼓勵社會資本辦醫(yī)，加快形成多元化辦醫(yī)格局，滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，努力營造健康服務(wù)新業(yè)態(tài)；二是推進縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，推進基層、社區(qū)醫(yī)生的簽約服務(wù)，為推進建立分級診療制度打下基礎(chǔ)。
《中國醫(yī)院院長》：浙江省衛(wèi)生行政主管部門是基于何種考慮，較為快速地推進了本次改革？縣域?qū)用娴墓⑨t(yī)院綜合改革成效如何？
馬偉杭：浙江的縣級公立醫(yī)院改革推進較快，主要取決于三個因素。
第一，浙江省委省政府對改革給予了極高的重視。第二，階段性改革的停頓或滯后會影響整個體系的功能和效率，改革的現(xiàn)有成果對改革的推進速度產(chǎn)生了倒逼。舉例來說，縣級公立醫(yī)院改革后，藥品實現(xiàn)了零差率銷售，與此同時，縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格已高于城市醫(yī)院，如果不推進城市的公立醫(yī)院改革，長此以往會對患者和醫(yī)生的流向產(chǎn)生較大影響。因此，改革必須同步推進。第三，從改革的進程看，由于我省改革的頂層設(shè)計較為符合浙江的實際情況，因此改革推進比較平穩(wěn)。綜上可見，我省改革推進的速度，是水到渠成的結(jié)果。
目前浙江省的公立醫(yī)院綜合改革的成效，主要可從4個部分進行詮釋。
第一，藥品進行零差率銷售，結(jié)束了醫(yī)院配送藥品給患者的過程中，在采購價基礎(chǔ)上加價15%的局面。
第二，本次改革的目標(biāo)在改革體制機制，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部運行結(jié)構(gòu)。改革中出現(xiàn)的費用變化，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理進行了消化，患者的利益沒有受到損害。因此，患者的總體負(fù)擔(dān)基本保持平穩(wěn)。
第三，對醫(yī)院的發(fā)展而言，解決了兩方面的問題。一方面，藥品進行零差率銷售增加了群眾對醫(yī)院的信任度；另一方面，通過本次改革撬動了醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，使得醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了變化，也為未來國家建立動態(tài)的、能較好反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制，做出了嘗試。
第四，浙江采用的“五環(huán)聯(lián)動”改革模式，增加了政府財政在醫(yī)療上的投入、優(yōu)化了醫(yī)院內(nèi)部管理，配合醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，提升了醫(yī)生對個人技術(shù)水平、醫(yī)院對學(xué)科人才建設(shè)的重視程度。我們認(rèn)為，本次改革在遠(yuǎn)期將會對醫(yī)院以及醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生較大的影響。
《中國醫(yī)院院長》：本次縣域公立醫(yī)院改革中存在哪些待解的問題？
馬偉杭：第一，改革尚需探索建立健全補償機制。藥品零差率銷售之后，我們可以從改革能否調(diào)動醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院的積極性，看出補償機制是否得到較好的調(diào)整。但對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的幅度是否已到位，很難在一次調(diào)整中體現(xiàn)，因此還需進一步跟蹤深化，使新的補償機制可以較好地建立。
第二，醫(yī)務(wù)人員普遍處在超負(fù)荷的勞動中，其收入的補償與付出還不相適應(yīng)。目前我國醫(yī)院人員支出的比例僅占總支出的28%？30%，與國際上60%左右的占比，還存在較大差距。如何在全社會建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點的薪酬制度，是公立醫(yī)院改革中無法回避的問題。
第三，目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及低收入者的醫(yī)療救助分屬不同部門管理，如何能夠?qū)⑵洳④?，建立一體化的醫(yī)保體系，需要引起高度重視。低收入者的醫(yī)療救助完全可作為低收入人群醫(yī)保予以完善。
未來，醫(yī)?；I資總水平與群體中籌資水平的差異，需要依靠醫(yī)保制度予以解決，醫(yī)保支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間也應(yīng)形成制約與合作的機制。
第四，推進醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革極為重要。這一領(lǐng)域的問題主要包括兩個方面，一方面，由于藥品耗材設(shè)備均為醫(yī)院成本，國家要在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體戰(zhàn)略中鼓勵支持具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)產(chǎn)品；另一方面，流通領(lǐng)域中的集中招標(biāo)采購政策還需進一步完善，只有擠壓流通領(lǐng)域的水份，才可進一步降低醫(yī)院成本。
第五，如何加快建立多元化的醫(yī)療服務(wù)體系。我國醫(yī)療服務(wù)存在總量和優(yōu)質(zhì)資源短缺的問題，政府應(yīng)當(dāng)增加投入、履行辦醫(yī)責(zé)任，并且大力吸收社會力量辦醫(yī)，加強兩方面的結(jié)合，提高醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)面和效率。因此，社會資本辦醫(yī)的定位，更多應(yīng)是在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)與公立醫(yī)院的合作互補。
第六，如何發(fā)揮整個醫(yī)療服務(wù)體系的能力問題。公立醫(yī)院改革進行到現(xiàn)階段，所面對的已不僅是醫(yī)院的發(fā)展問題，而是整個醫(yī)療服務(wù)體系的能力與發(fā)展問題。此時，建立醫(yī)療服務(wù)體系的上下聯(lián)動機制，形成有序的患者就醫(yī)秩序，完善醫(yī)療服務(wù)能級鏈；做到急慢病分治，形成包括從急慢病治療到康復(fù)以照護的完整醫(yī)療服務(wù)鏈，應(yīng)提上改革的推進日程。
現(xiàn)狀和前景
目前，這個巨大的市場仍由公立醫(yī)院高度壟斷，市場化程度較低。中國私立醫(yī)院占38%，整體而言規(guī)模仍較小，服務(wù)量少。在2011年，僅1%的私立醫(yī)院為三級醫(yī)院，提供的醫(yī)療服務(wù)量僅占總量的9%。而公立醫(yī)院的三級醫(yī)院數(shù)量則達(dá)到10%，提供了91%的醫(yī)療服務(wù)量。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院普遍存在軟硬件水平不高的問題，難以和公立醫(yī)院相抗衡。
近年來，私立醫(yī)院增速迅猛，也不乏一些高水平的民營醫(yī)院出現(xiàn)。2008年至2011年私立醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)增速達(dá)16%，床位數(shù)增速達(dá)19%?？紤]到政府提出的2015年私立醫(yī)院服務(wù)量占比20%的目標(biāo)，私立醫(yī)院從現(xiàn)在至2015年的年均患者量增長率會高達(dá)32%，這也意味著比2011年要整整多出4億年診療人次。
隨著國務(wù)院《衛(wèi)生事業(yè)的“十二五”規(guī)劃》、58號文《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見》和其他相關(guān)配套政策文件的陸續(xù)出臺，醫(yī)療服務(wù)市場改革逐步進入深水區(qū)。這其中包含兩大重點方向：一是深化公立醫(yī)院改革，包括解決體制問題、扭轉(zhuǎn)補償機制；二是鼓勵社會資本進入，包括放寬準(zhǔn)入條件、優(yōu)化市場環(huán)境。
德國、美國和印度等國家也曾開展類似從后付制到預(yù)付制的醫(yī)保支付方式改革，并鼓勵社會資本參與其中。這些舉措極大地推動了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)行業(yè)的私有化進程，加速了產(chǎn)業(yè)競爭和整合，從而涌現(xiàn)出像HCA、Asklepios和Max Healthcare等醫(yī)療服務(wù)航空母艦。反觀中國，我們預(yù)計目前的改革政策，在長期內(nèi)也將推動中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)走向更加市場化的競爭，并出現(xiàn)更多的私有化和整合趨勢。
最佳入行時機和細(xì)分板塊
相較于公立醫(yī)院，私立醫(yī)院往往具備更高的運營效率和靈活性，擁有更好的服務(wù)質(zhì)量，并能較易提供更高端的醫(yī)療服務(wù)，這些都是潛在的差異化發(fā)展方向。目前，有六大類醫(yī)療服務(wù)投資板塊正逐漸浮現(xiàn)，差異化優(yōu)勢各不相同，包括：
*高端醫(yī)療：提供高端醫(yī)療服務(wù)，價格較高，針對迅速崛起的高收入人群，通常集中在北京和上海等大城市，不依賴醫(yī)保，單體規(guī)模較小。如和睦家。
*私立?？七B鎖：?？漆t(yī)院，通常采用連鎖模式。其特點是技術(shù)壁壘低，風(fēng)險小，較易標(biāo)準(zhǔn)化和迅速復(fù)制，通常針對公立醫(yī)院不太重視或?qū)︶t(yī)保依賴度低的科室。私立?？漆t(yī)院引入先進的管理理念，通過提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)或更低的價格與公立醫(yī)院競爭。如愛爾眼科和慈銘體檢。
*私立綜合醫(yī)院：由私人資本從無到有新建。其特點是所有權(quán)清晰，但營建周期較長，需要較強的資金、人才資源和管理能力的支持。如廈門長庚醫(yī)院和西安高新醫(yī)院。
*公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制：在政府允許下將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為私立醫(yī)院，多數(shù)為綜合醫(yī)院。其特點是抓住醫(yī)改的政策紅利，由于其前身是公立醫(yī)院，具備現(xiàn)成的品牌、病源、醫(yī)師資源和醫(yī)保定點資質(zhì)。如宿遷市人民醫(yī)院。
*醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈延伸：聚焦醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈延伸，滿足新興細(xì)分市場需求。如月子中心、養(yǎng)老中心和檢驗診斷中心。
*醫(yī)院集團：由多個綜合醫(yī)院組合而成的醫(yī)療集團，也可具備一定的?？铺厣?，甚至包括不同級別的醫(yī)院。其特點是主要靠規(guī)模優(yōu)勢和協(xié)同效應(yīng)取勝，目前市場上還不多見，可成為綜合醫(yī)院的一個長期演變方向。如同仁醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團。
隨著時間的推移，市場環(huán)境和政策環(huán)境的演變，各時期私立醫(yī)院差異化發(fā)展的重點和條件也會隨之變化（見下頁圖1）。
各板塊的成功要素
在把握各醫(yī)療服務(wù)板塊的整體發(fā)展趨勢之后，深入了解各板塊的行業(yè)需求特性和競爭格局并把握關(guān)鍵的成功要素，是幫助找尋、篩選合適商機的下一個關(guān)鍵步驟。
高端醫(yī)療?，F(xiàn)有的高端醫(yī)療機構(gòu)往往規(guī)模較小，集中在一線城市，這主要是受到一些行業(yè)本身特點的影響。高端醫(yī)療定位的目標(biāo)顧客為高收入人群和外籍人群，群體數(shù)量較少，且主要依賴商業(yè)保險而非國家的基本醫(yī)療保險，規(guī)模過大會導(dǎo)致床位和資源利用率過低。
私立高端醫(yī)療的直接競爭對手主要是公立醫(yī)院的特需病房。特需病房頭頂公立醫(yī)院的品牌光環(huán)，背靠公立醫(yī)院通過大規(guī)模普通病源積累而打造出的強大醫(yī)學(xué)實力，使得小規(guī)模的高端醫(yī)療機構(gòu)很難直接在醫(yī)學(xué)專業(yè)能力上占到優(yōu)勢。發(fā)掘高端的內(nèi)涵所在，建立高端的文化理念，深入了解高端客戶的需求，并進一步將其落實到具體的品牌、服務(wù)和人才建設(shè)上，是高端醫(yī)療制勝的關(guān)鍵。
私立?？七B鎖。標(biāo)準(zhǔn)化的模式、強大的品牌以及綜合性的人才培養(yǎng)體系，是私立?？七B鎖醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的核心要素。標(biāo)準(zhǔn)化是連鎖復(fù)制的擴張基石，品牌是加快擴張的重要資源，而人才培養(yǎng)能力則是實現(xiàn)擴張的必要保障。此外，也可根據(jù)行業(yè)特性尋求自身的差異化發(fā)展方向，打造相關(guān)優(yōu)勢。在擴張過程中，審慎的戰(zhàn)略布局以實現(xiàn)“跑馬圈地”和“夯實內(nèi)功”的平衡，將會成為連鎖醫(yī)療機構(gòu)的新課題。
綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院的競爭要求具備全方面的條件和能力：首先，政策支持非常關(guān)鍵；其次，傳統(tǒng)的品牌、人才和特色?？平ㄔO(shè)也十分重要；在不久的將來，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、科學(xué)的組織架構(gòu)和管理、精細(xì)的運營和流程管理以及規(guī)模效應(yīng)也日趨重要。
醫(yī)院集團。在綜合醫(yī)院所需的全方位綜合性能力基礎(chǔ)之上，實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)的能力變得尤為關(guān)鍵，這其中包括品牌資源、管理資源、人力資源、?？铺亻L、運營能力和患者管理等全方面的資源共享和整合。目前，該板塊尚未起步，能夠在這些方面真正實現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢的醫(yī)院集團尚不多見。
醫(yī)院集團的增長擴張模式不同于私立?？七B鎖醫(yī)院。首先，私立專科連鎖醫(yī)院通常全國布局，網(wǎng)點眾多。而醫(yī)院集團往往集中在某些區(qū)域，數(shù)量也不多。其次，私立專科連鎖醫(yī)院的擴張速度較快，而綜合醫(yī)院受制于較高的進入壁壘、較長的開發(fā)周期以及不易復(fù)制的模式，醫(yī)院集團的擴張步伐要慢得多。最后，醫(yī)院集團的標(biāo)準(zhǔn)化程度也遠(yuǎn)低于私立專科連鎖醫(yī)院，主要原因在于綜合醫(yī)院的建設(shè)需要因地制宜，其科室能力的打造要切實貼合當(dāng)?shù)厥袌龅男枨螅ɑ颊咛攸c和競爭情況等）以及相關(guān)人力資源和能力的可獲得性。
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈延伸。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈延伸的內(nèi)涵相當(dāng)豐富，既包括醫(yī)院服務(wù)的剝離（如康圣環(huán)球檢驗中心），也包括后端對患者服務(wù)的延伸（如月子中心和養(yǎng)老護理等）。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈延伸的核心競爭要素，既有與其他醫(yī)療服務(wù)板塊類似的地方，如差異化的市場定位、標(biāo)準(zhǔn)化模式和可復(fù)制性，也有其獨到之處。其中最關(guān)鍵的便是從醫(yī)院獲得穩(wěn)定的業(yè)務(wù)來源，包括和醫(yī)院簽訂外包各種服務(wù)合約以及由醫(yī)院推薦患者轉(zhuǎn)診和配套機制等，這往往需要和多家醫(yī)院建立良好的長期合作關(guān)系。
進入方式
目前中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有四類典型的進入方式：對于私立醫(yī)院，可以選擇新建或者收購；對于公立醫(yī)院，可以選擇轉(zhuǎn)制收購或者托管。這些模式在進入時間、投資規(guī)模以及資產(chǎn)所有權(quán)方面各有不同。
對于新建私立醫(yī)院而言，從申請營業(yè)執(zhí)照、拿地建樓一直到開業(yè)，所需周期較長，且前期投資也較大，但其優(yōu)勢是產(chǎn)權(quán)明晰、投資者的控制力強。典型的例子有臺塑集團在廈門開設(shè)的長庚醫(yī)院，于2004年申辦，2005年動工，2008年一期開業(yè)，總投資約17.8億元。相比之下，收購一個現(xiàn)有的私立醫(yī)院，在投資進入階段的時間則會縮短很多，并且被收購醫(yī)院往往擁有現(xiàn)成的醫(yī)生團隊和病源，無須從頭開始打造。
轉(zhuǎn)制收購公立醫(yī)院和前兩種模式存在許多不同之處。首先，從進入時間來看，一方面收購成熟的公立醫(yī)院資產(chǎn)能加快投資者進入，但另一方面由于轉(zhuǎn)制過程中當(dāng)?shù)卣吆驼С值牟淮_定性，也有可能拖延時間。其次，由于被轉(zhuǎn)制醫(yī)院通常是當(dāng)?shù)卣驀蠹庇谒Φ舻陌?，或?guī)模不大，因此作價可能較低，前期投資相對較小。但同時也存在一定的風(fēng)險，很多歷史遺留問題（例如人員編制問題、政府或職工的保留股權(quán)）可能無法在近期內(nèi)理清，從而導(dǎo)致投資者對醫(yī)院的控制力不能達(dá)到預(yù)期，產(chǎn)權(quán)不明晰。例如，金陵藥業(yè)在收購宿遷市人民醫(yī)院時，就保留了原有職工的事業(yè)單位編制。
托管公立醫(yī)院模式的最大特點是，投資者并沒有獲得醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)，只是委托經(jīng)營并收取約定的管理費。典型的例子有鳳凰醫(yī)療集團于2010年托管北京門頭溝醫(yī)院。但也不乏先托管后收購的先例，如鳳凰醫(yī)療集團在2001年托管了無錫新區(qū)醫(yī)院后，于2005年將其全資收購。
投資公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，到底哪個更合適？其實兩者各有利弊，更多的是要結(jié)合投資者自身的能力和目標(biāo)來綜合考慮。
投后經(jīng)營
投資醫(yī)院之后，如何做優(yōu)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)和財務(wù)表現(xiàn)？我們認(rèn)為，改善醫(yī)院運營、提升投資回報可以憑借四大價值提升工具：
*企業(yè)化治理：建立現(xiàn)代企業(yè)的公司治理架構(gòu)，重構(gòu)醫(yī)院董事會和管理團隊及其運作機制，加強管理能力和文化建設(shè)。
*改善醫(yī)院運營：改善醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，加強采購管理，加強人力資源管理，建立IT等軟硬件設(shè)施；實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運營效率的雙重提升。
*產(chǎn)品組合戰(zhàn)略：根據(jù)醫(yī)院自身的能力和定位，結(jié)合外部市場需求和競爭環(huán)境，設(shè)置醫(yī)院科室，并打造差異化的?？铺亻L。
*整體擴張戰(zhàn)略：打造地理擴張戰(zhàn)略、整合并購戰(zhàn)略，并提升相關(guān)能力。
公立醫(yī)院面臨的一系列挑戰(zhàn)可以通過這四大價值提升工具加以改善。首先，受制于管辦不分、政事不分的普遍現(xiàn)狀，公立醫(yī)院的治理機制較為落后，院長往往缺乏有效授權(quán)以及先進的管理理念。企業(yè)化治理可以明晰權(quán)責(zé)，落實責(zé)任，改善醫(yī)院管理機制。其次，醫(yī)保支付機制的改革（如總額預(yù)付的推廣）、取消藥品加成等醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的成本控制構(gòu)成挑戰(zhàn)，而優(yōu)質(zhì)高效運營則可優(yōu)化診療處方、提升運營效率并加大成本控制。同時，優(yōu)質(zhì)高效運營也可以幫助改善人員冗余現(xiàn)狀，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更具競爭力的醫(yī)療服務(wù)，增強醫(yī)院的競爭力。最后，一些醫(yī)院也缺乏明確的科室定位和規(guī)劃，需要重新制定產(chǎn)品組合戰(zhàn)略，以找到適合其特色的市場切入點打造重點科室。
根據(jù)會計準(zhǔn)則中的相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院需要針對普遍產(chǎn)生的經(jīng)濟事項為其設(shè)計會計核算工作，但特異性會計事項無法滲透。隨著醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的進步發(fā)展和深化改革，公立醫(yī)院中也會產(chǎn)生一些特異性會計事務(wù)，所以，為了對該事件進行有效解決，要保證醫(yī)院賬務(wù)工作的規(guī)范化實施，實現(xiàn)科學(xué)、合理的核算工作。
1 特異性會計事項研究一
某醫(yī)院在前期工作中，實施日本政府貸款工作，期間，是由貸款方為公立醫(yī)院提供專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，并能夠按照醫(yī)院的會計制度，對賬務(wù)工作進行處理，執(zhí)行固定資產(chǎn)的借記、固定基金貸記工作。直到2014年，才開始將外國政府貸款本金、利息歸還，在該情況下，公立醫(yī)院是如何對賬務(wù)進行處理的呢？例如當(dāng)公立醫(yī)院取得的貸款數(shù)額以及收到專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備后，在賬務(wù)處理工作中出現(xiàn)了一些錯誤，針對這種情況，需要對固定資產(chǎn)進行借記、長期應(yīng)付款貸記，以促進執(zhí)行工作的正確性。在新時期發(fā)展下，公立醫(yī)院實施了新的會計制度，將固定基金進行取消，同時將原有的固定基金轉(zhuǎn)化為事業(yè)基金。所以，在執(zhí)行條件下，要先恢復(fù)長期應(yīng)付款，在對賬務(wù)進行處理期間，按照貸款期間的產(chǎn)生額度，應(yīng)計利息借記事業(yè)基金，實現(xiàn)長期應(yīng)付款貸記。針對公立醫(yī)院償還的貸款利息，需要對長期應(yīng)付款科目實施借記，對銀行存款科目進行貸記。
2 特異性會計事項研究二
公立醫(yī)院的事?I基金，在年初期，為借方的余額，在末期，實現(xiàn)的結(jié)余分配，需要將事業(yè)基金進行沖減，再按照一定的比例為員工提取福利，促進事業(yè)基金的正確結(jié)轉(zhuǎn)。對于事業(yè)基金來說，公立醫(yī)院需要按照自身發(fā)展中的凈資產(chǎn)來確定。事業(yè)基金為結(jié)余分配，按照相關(guān)規(guī)定，將其轉(zhuǎn)入資金、科教項目結(jié)余，保證在限制下，將其轉(zhuǎn)入資金。對于結(jié)余分配，公立醫(yī)院將財政最基本的補助進行結(jié)轉(zhuǎn)，并實現(xiàn)本期結(jié)余，從而表現(xiàn)出公立醫(yī)院的利潤。按照公立醫(yī)院中的結(jié)賬要求，無論是事業(yè)基金，還是借方、貸方的科目余額，形成的結(jié)余分配都是資金的有效分配形成的，保證能夠按照一定比例，將員工的福利基金提取出來，將剩余的部分轉(zhuǎn)入到事業(yè)基金。[1]
3 特異性會計事項研究三
公立醫(yī)院將管理、技術(shù)、人才以及信息等要素實行全面管理，并為醫(yī)院提供大量資金。根據(jù)雙方簽訂的協(xié)議，需要向托管醫(yī)院支付18%的效益，所以，需要對賬務(wù)進行有效處理。投資方投入的資金為醫(yī)院發(fā)展資金，是受相關(guān)權(quán)益獲取的，在收入科目內(nèi)進行有效反映。但是，投入方投入的為醫(yī)療服務(wù)的資金以及其他活動獲得的資金，無法在一定程度上將醫(yī)療收入、財政補助收入、科教收入等進行核算。根據(jù)對資金性質(zhì)的劃分，其形成醫(yī)院資本金，并在凈資產(chǎn)事業(yè)科目中進行反映，在賬務(wù)處理工作中，對銀行存款借記，對事業(yè)基金進行貸記。對于被托管醫(yī)院獲得的效益，無法將支出類科目進行表示，在支出計入后，無法促進其配比，無法對醫(yī)院的結(jié)余分配進行核算。因此，在賬務(wù)處理工作中，執(zhí)行結(jié)余分配借記、銀行存款貸記。[2]
4 特異性會計事項研究四
環(huán)保部門對公立醫(yī)院煤改氣工作進行了撥款，使其能夠購買新式鍋爐，針對收到的撥款，新形式的鍋爐賬務(wù)進行有效處理。對于該會計處理工作，一定要對其準(zhǔn)確分析，促進賬務(wù)處理程序的規(guī)范性。期間，環(huán)保部門將撥付的款項不能在其他應(yīng)付款進行核算，是依法使用的補償資金。也不能在其他收入中將其反映，以免造成醫(yī)院業(yè)務(wù)增加現(xiàn)象或者收支不夠合理。該執(zhí)行方式下的賬務(wù)處理工作是對固定資金借記，對銀行存款實現(xiàn)貸記。[3]
5 特異性會計事項研究五
對于公立醫(yī)院無償收到的一些檢驗設(shè)備，事后，需要對供應(yīng)商的衛(wèi)生檢驗材料進行購買，研究其合格性以及賬務(wù)處理工作的合理性。對于醫(yī)院無償接受的檢驗設(shè)備，由于其不是一種社會捐助行為，是采用高價購買檢驗材料，實現(xiàn)的是經(jīng)濟目的，該行為需要對其嚴(yán)格限制。傳統(tǒng)行為方式下，對這種產(chǎn)生的行為以及簽訂的協(xié)議需要按照合同上的使用時間進行有效處理，保證時間在供應(yīng)商能夠檢驗的范圍內(nèi)。如果合同的時間在檢驗設(shè)備的折舊年限以上，需要將到期的權(quán)利歸為公立醫(yī)院，保證能夠按照固定資產(chǎn)，實現(xiàn)正確的處理工作。這種財務(wù)處理方式為固定資產(chǎn)借記，其他收入貸記工作。[4]
6 特異性會計事項研究六
某省市執(zhí)行的醫(yī)藥費是按照定額支付的，對于一些超支部分，是在相關(guān)單位審核完成后，實施的撥款核銷工作。針對其產(chǎn)生的費用，對會計核算程序進行分析。
首先，核算領(lǐng)導(dǎo)干部產(chǎn)生的支付定額醫(yī)藥費，在對其處理期間，需要按照超支科目借記，按照醫(yī)療收入科目貸記。其次，當(dāng)公立醫(yī)院收到相關(guān)部門超支款后，對賬務(wù)進行處理，主要是對零余額賬戶用款額度進行借記，對財政的補助收入實現(xiàn)貸記。最后，沖減應(yīng)該收到的醫(yī)療款項，對醫(yī)療衛(wèi)生項目的補助支出進行借記，對應(yīng)收到的財政醫(yī)藥補助費用貸記。[5]
7 特異性會計事項研究七
在目前發(fā)展趨勢下，各個地區(qū)都在執(zhí)行社會醫(yī)療保險基金異地結(jié)算，該結(jié)算的賬務(wù)處理工作主要表現(xiàn)在：實現(xiàn)社會保險費用異地結(jié)算工作中，相關(guān)的醫(yī)療部門要對各個地區(qū)的資金管理方法、網(wǎng)上結(jié)算工作進行分析，以免產(chǎn)生資金的結(jié)算問題。隨著醫(yī)療保險制度的完善性，醫(yī)院的會計設(shè)置工作已存在較大變化，所以，可以在應(yīng)收的醫(yī)療款項中，增加保險機構(gòu)的醫(yī)療款。外地的醫(yī)療機構(gòu)在網(wǎng)上撥付保險費用期間，需要實現(xiàn)銀行存款借記以及應(yīng)收醫(yī)療款貸記工作。[6]
8 特異性會計事項研究八
在某醫(yī)院新建的住院大樓，基本實現(xiàn)了交付投入工作。但該工程沒有實現(xiàn)結(jié)算，還處于在建工作中。針對這種情況，無論是工程竣工使用的費用，工程核算是否結(jié)束，都為固定資產(chǎn)。因此，要實現(xiàn)估價執(zhí)行方式，對在建工程中產(chǎn)生的全部成本進行估價。在工程結(jié)算工作完成后，產(chǎn)生的基本建設(shè)成本、固有資產(chǎn)的價值、估價入賬后產(chǎn)生的資產(chǎn)價值以及工程完成后體現(xiàn)的實際成本差異進行分析，不實現(xiàn)補提固定資產(chǎn)折舊。
有證券分析人士認(rèn)為，公立醫(yī)院改革中取消藥品加成一項將直接影響醫(yī)藥終端消費市場，高價外資藥市場可能會受到擠壓，國內(nèi)同類藥品將獲得替代的機遇。但考慮到公立醫(yī)院改革落實難度較大，對醫(yī)藥企業(yè)影響的兌現(xiàn)也將因落實效果未知而存在不確定性。但不管如何，隨著新農(nóng)合籌資水平的提升和政府對醫(yī)改投入的增加，公立醫(yī)院的這一項改革將對企業(yè)的營銷帶來重大的影響，作為中國醫(yī)藥營銷界的知名專家，王亮老師是怎么認(rèn)為的？
就上面的一系列問題，《醫(yī)藥經(jīng)濟報》營銷版對筆者進行了專訪！
一、在公立醫(yī)院改革試點的大環(huán)境下，今后的藥品招商和以往的招商有何不同？企業(yè)如何選擇商業(yè)企業(yè)，其招商的操作關(guān)鍵點在哪里？
王亮：在公立改革乃至整個醫(yī)藥行業(yè)改革的大背景下，藥品招商必然會擺脫從前那種只談產(chǎn)品忽視專業(yè)操作的模式，由簡單的“只招不商”逐漸演變?yōu)椤盃I商”，真正圍繞著產(chǎn)品專業(yè)化研究和渠道特性研究，提供各項增值服務(wù)。目前，臨床產(chǎn)品招商還多以掛靠在具備臨床配送資格的商業(yè)公司為核心的自然人為主。而公立醫(yī)院改革實施的醫(yī)藥分家，則會催生一些具備良好資源和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，實力雄厚的商業(yè)企業(yè)來參與公立醫(yī)院的用藥托管等工作。招商企業(yè)要立足研究自身產(chǎn)品的學(xué)術(shù)為主，做出產(chǎn)品的價值，做好市場保護，來尋求與這一類具備較強實力的商業(yè)企業(yè)合作。
二、最近一年，隨著省級招標(biāo)的推進，各大企業(yè)都新成立的“政府公關(guān)事務(wù)部”等部門，在您看來，設(shè)立這樣的部門的意義在何處？
王亮：隨著各個省級自主招標(biāo)工作的推行，大型企業(yè)為了謀求產(chǎn)品在臨床、基本藥物等能中標(biāo)從而具備進入臨床渠道或基層市場的目的而設(shè)立的“政府公共事務(wù)部”，在目前的大環(huán)境下是有必要的?？梢詤f(xié)助企業(yè)利用各種關(guān)系資源來完成企業(yè)產(chǎn)品進入臨床或基本藥物目錄的資格問題，有利于企業(yè)提升競爭力。但是從長遠(yuǎn)來看，這樣一個部門的存在會滋生貪污受賄等不良風(fēng)氣，同時在一定意義上企業(yè)支出的相關(guān)費用必然會重新轉(zhuǎn)嫁到患者身上，與國家提倡的降低藥價、解決看病貴的問題、透明化招投標(biāo)乃至反商業(yè)賄賂相悖，其存在的空間有限。
三、在現(xiàn)有政策導(dǎo)向下，國內(nèi)某藥企的產(chǎn)品在高端醫(yī)院銷量一般，而且醫(yī)院銷售受到招標(biāo)價格的控制，但開拓基層市場又擔(dān)心較高的費用和能否管理好隊伍。這類藥品在高端市場和基層市場中如何抉擇？
王亮：對于這樣的一個產(chǎn)品，要綜合分析產(chǎn)品不上量的原因。是產(chǎn)品本身老化不適合臨床用藥需求造成的，還是沒有深入挖掘出產(chǎn)品的附加值，還是產(chǎn)品本身處于競爭激烈品類、或者產(chǎn)品定位治療太過于狹窄本身就不上量，還是因為操作不得當(dāng)影響的。如果不是產(chǎn)品老化市場很普通的問題造成，一般不考慮從臨床渠道轉(zhuǎn)向基層市場?？梢酝ㄟ^綜合分析研究，找到產(chǎn)品不上量的原因進行對癥下藥，盡量延長產(chǎn)品在高端市場的生命周期。
四、近段時間，國內(nèi)企業(yè)紛紛開始了新一輪的營銷渠道整合，您認(rèn)為企業(yè)的工作重點在哪里？
王亮：近段時間企業(yè)紛紛實行的營銷渠道整合是由于國家新醫(yī)改政策落地而引起的，也是企業(yè)積極適應(yīng)行業(yè)變化的應(yīng)對之舉。對此影響最為明顯的兩個渠道：臨床和第三終端市場，更是引得新企業(yè)摩拳擦掌意欲參與其中，已參與其中的企業(yè)則根據(jù)國家政策導(dǎo)向重新調(diào)整營銷策略，積極跟隨。對于這一輪營銷渠道整合，企業(yè)要緊跟政策變化，順勢而為很關(guān)鍵。要時刻關(guān)注政策指引下的渠道新變化，積極探索應(yīng)對之道。
五、基本藥物出臺后，很多企業(yè)紛紛準(zhǔn)備實行網(wǎng)絡(luò)下沉，深度分銷，但是很多企業(yè)卻難以推動。實行網(wǎng)絡(luò)下沉難點在哪里？如何解決？
王亮：基層市場，特別是面向農(nóng)村的第三終端市場，歷來都是藥企必爭之地。特別是新醫(yī)改為基層市場帶來高達(dá)2000億元以上的有效擴容后，更是引得眾多藥企參與開發(fā)。但是，由于不了解基層市場的特點，很多企業(yè)是乘興而來敗興而歸，難以推動。原因無怪乎幾個：1、隊伍大、費用高。費用管理的問題，這是藥企在基層市場的一個難題，也是很多企業(yè)敗走的原因；2、市場亂，無序競爭強。從2002年起一大批藥企進入基層市場淘金，以會議營銷為主，依靠高額的禮品政策和簡單吃喝，不僅給企業(yè)背上了沉重的負(fù)擔(dān)，也將診所大夫的認(rèn)知引領(lǐng)到一個較扭曲的局面；3、區(qū)域為王，各自為戰(zhàn)。而基層市場的“點多、面廣、分散、量小”的特性，也早就了一批不同地區(qū)的地頭蛇企業(yè)，處于諸侯爭霸階段。
要有效解決基層市場的開發(fā)難題，首先要立足優(yōu)勢市場，可以綜合利用各種資源。同時，可以有效借助有渠道網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)合作，通過利益合理分配進行共同開發(fā)。另一方面，基本藥物的招投標(biāo)和取得基本藥物的配送資格，也會極大促進基層市場的開發(fā)。此外，在營銷策略和模式方面，要不斷借鑒和總結(jié)各個企業(yè)的優(yōu)勢，從簡單的禮品和吃喝轉(zhuǎn)變?yōu)樾W(xué)術(shù)推廣，逐步導(dǎo)入利益鏈管理策略。
六、新醫(yī)改對于藥店的影響主要在兩個方面：一是社區(qū)零差率，使得社區(qū)藥品價格與藥店更為接近，影響部分消費者的購買行為；二是國家大力投入對農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提升、網(wǎng)店布局優(yōu)化及增加，再次分流購藥者，使得藥店人流減少。但如果公立醫(yī)院改革工作能夠得以鋪開，這對藥企在藥店終端的OTC營銷來講，是否有了一個機會？
王亮：任何事物都有兩面性，新醫(yī)改的社區(qū)用藥零差率和基層市場擴容，都不可避免的壓縮藥店的生存空間。但同時，也應(yīng)該看到社區(qū)或基層市場用藥的核心主要還集中在基本藥物方面，無論在產(chǎn)品數(shù)量和產(chǎn)品涵蓋層面都有限，短期內(nèi)對藥店的影響還不是太大。而公立醫(yī)院改革醫(yī)藥分家，則給藥企的OTC銷售提供了一個機會。只是這個還要看公立醫(yī)院改革的進展情況以及藥店在產(chǎn)品資源掌握方面。
隨著中國經(jīng)濟的不斷增長、國民收入的不斷提高，居民用于健康醫(yī)療方面的支出也將顯著增長，中國醫(yī)療健康行業(yè)存在十分廣闊的發(fā)展空間。
據(jù)清科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)從投資領(lǐng)域分布來看，2011年披露的158起投資案例中，有80起投資發(fā)生在醫(yī)藥領(lǐng)域，涉及金額達(dá)36.47億美元，在醫(yī)療健康各個子行業(yè)中位居榜首，以下則分別是醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療服務(wù)，其中醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域披露19起投資，共涉及金額9361萬美元，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域則披露10起案例，涉及金額7406萬美元。
結(jié)合近期的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，清科研究中心認(rèn)為，以下領(lǐng)域在政策激勵下，將值得資本進一步關(guān)注。
1 醫(yī)藥領(lǐng)域，專業(yè)化兒童醫(yī)藥市場仍然存在欠缺。規(guī)劃中針對基本藥物目錄提出“優(yōu)化基本藥物品種、類別，適當(dāng)增加慢性病和兒童用藥品種”。兒童用藥在劑量、劑型、口感方面，都與成人用藥有較大差別，但是中國3500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅有60多種，并且90%的藥品沒有兒童裝，專門從事兒童醫(yī)藥研發(fā)制造的企業(yè)數(shù)量很少。制藥廠家對開發(fā)兒童用藥熱情不高，一方面是因為現(xiàn)有的藥品定價機制沒能考慮兒童用藥特別的成本構(gòu)成而造成兒童用藥利潤水平偏低，另一方面現(xiàn)有基藥目錄中兒童用藥品種太少，降低了制度上的保障。因此我們認(rèn)為隨著基藥目錄的調(diào)整，以及其它相應(yīng)的兒童藥品研發(fā)制造的特殊政策出臺，該領(lǐng)域?qū)⒋嬖谝欢ǖ耐顿Y機會。
2 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，資本借公立醫(yī)院改革切入，機遇與挑戰(zhàn)并存。規(guī)劃中針對公立醫(yī)院改革，提出“推進政事分開、管辦分開”，“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，對于城市公立醫(yī)院改革，特別提到“公立醫(yī)院資源豐富的城市，可引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”。清科研究中心認(rèn)為，社會資本可以以托管、股權(quán)并購等方式借公立醫(yī)院改革機會切入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，目前在一些城市，原有的國有企業(yè)所辦醫(yī)院的改制已經(jīng)吸引了民營醫(yī)療管理集團的介入。社會資本進入該領(lǐng)域，盡管可以借力公立醫(yī)院原有的優(yōu)勢資源，但是公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間多方面的利益平衡，深入改革將進一步觸動醫(yī)院的定價體制、管理體制、醫(yī)生激勵機制等方面，可謂機遇與挑戰(zhàn)并存。
近期，少數(shù)公立醫(yī)院暴露出來的“劣跡”，讓公立醫(yī)院的公益性大打折扣。某地大面積醫(yī)生收受回扣事件、政府主辦的婦幼保健機構(gòu)倒賣新生兒事件等，極大地?fù)p害了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象；此外，據(jù)內(nèi)部消息人士透露，某省會城市一家大型公立醫(yī)院，在短短半年時間內(nèi)，有成批的醫(yī)務(wù)人員離職或不再續(xù)約，以表達(dá)對醫(yī)院管理、福利待遇、晉升門檻等的不滿。
當(dāng)一所醫(yī)院中，有個別人離職，可能是個人問題；但當(dāng)一定數(shù)量的員工扎堆離職，這就要考慮醫(yī)院管理的問題了。
人事制度行政化
究其緣由，政府的衛(wèi)生主管部門通過不同的手段，如醫(yī)院評審、專項檢查、各種管理指標(biāo)考核等，不斷地將一些背離經(jīng)濟規(guī)律，或者不切實際的要求施加給醫(yī)院，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)再將這些壓力分解到醫(yī)務(wù)人員身上。
醫(yī)務(wù)人員除了要面對日益繁重的醫(yī)療任務(wù)、自身不斷學(xué)習(xí)和晉升的壓力、外界社會對他們的誤解和指責(zé)，還要承擔(dān)醫(yī)院施加給他們的管理壓力，而他們的付出與得到的回報極其不相稱。特別是年輕的醫(yī)生和合同制的護士，待遇是最低層的，而承擔(dān)的勞動量卻是最大的。
現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的行政化傾向越來越嚴(yán)重，具體表現(xiàn)在醫(yī)院體制、經(jīng)營、人才管理、薪酬激勵等方面，這些都是公立醫(yī)院內(nèi)部需要改革的具體內(nèi)容，否則很難適應(yīng)國家的社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，更難達(dá)到國家衛(wèi)生改革目標(biāo)的要求。
現(xiàn)階段公立醫(yī)院最突出的行政化表現(xiàn)在人事制度上，導(dǎo)致公立醫(yī)院的活力不足、人才浪費。參照公務(wù)員的人事管理辦法，用“編制”區(qū)分醫(yī)院員工的身份，編制的員工終身有保障，沒有編制的員工福利待遇、晉升提拔等方面就是“二等公民”。而編制數(shù)的控制和下達(dá)，又完全不根據(jù)醫(yī)院的需要進行決策。
傳統(tǒng)的職稱體系將醫(yī)生分為不同等級，級別越高，福利待遇越好。但是目前對醫(yī)生職稱晉升的標(biāo)準(zhǔn)，則與患者的實際需求嚴(yán)重脫鉤。大多數(shù)醫(yī)院的主要功能是診治患者，因此對醫(yī)務(wù)工作者的要求應(yīng)該是嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、敢于承擔(dān)風(fēng)險和富有同情心。
職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重點體現(xiàn)這方面的內(nèi)容，并且不同醫(yī)院的功能側(cè)重也應(yīng)有所差異，而不是現(xiàn)行的全國統(tǒng)一評價模式：論文、科研加考試?，F(xiàn)在醫(yī)生們?yōu)榱恕⒛玫秸n題，到處找關(guān)系，催生了一個獨特的行業(yè)：倒賣刊物版面的“黃牛黨”。
眾所周知，民營醫(yī)院目前最困難的問題是不能吸引和穩(wěn)定人才。公立醫(yī)院穩(wěn)定的福利待遇、正常的晉升空間、學(xué)術(shù)平臺以及退休后的保障水平讓民營醫(yī)院望塵莫及。
但是民營醫(yī)院也意識到了這些問題，他們希望通過改變激勵方式來克服自身的短處。最近不少民營醫(yī)院進行股份制改造，讓部分人才擁有醫(yī)院股份，使他們獲得一份財產(chǎn)性收入。在薪酬激勵方面，則完全遵循經(jīng)濟規(guī)律，按市場價值支付報酬。有的學(xué)科帶頭人在民營醫(yī)院能夠獲得高于公立醫(yī)院5？ 10倍的薪酬。
相比之下，公立醫(yī)院缺乏充分調(diào)動骨干人才積極性的激勵措施，使其擁有的人才不能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，體現(xiàn)不了價值，造成人才浪費。
經(jīng)營管理行政化
經(jīng)營管理行政化讓公立醫(yī)院成本高、費用高。不管是營利性還是非營利性，不管是公立還是民營，醫(yī)院的經(jīng)營活動都必須遵循經(jīng)濟規(guī)律。因為醫(yī)院是一個經(jīng)營實體，需要靠經(jīng)營來獲得自身的運轉(zhuǎn)和利益。但是從政府到醫(yī)院，都指望通過行政化的手段解決市場中的問題，結(jié)果肯定是事與愿違。
政府希望通過集中招標(biāo)采購降低藥品及耗材的價格，表面上壓低了價格，實際上招標(biāo)的價格卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院自己通過市場手段購買的價格。醫(yī)生收受回扣的藥品，基本都是通過政府招標(biāo)平臺采購的。
某市一個鋼板經(jīng)銷商告訴我，賣給公立醫(yī)院的鋼板，通過招標(biāo)后，一塊鋼板價格一萬元，而同樣的鋼板賣給當(dāng)?shù)氐囊患颐駹I?？漆t(yī)院卻不到3000元。這其中的差價，最終是體現(xiàn)在患者的治療費用上。正因如此，民營醫(yī)院憑借優(yōu)惠的費用，在當(dāng)?shù)乩习傩债?dāng)中口碑良好。
政府為了降低費用、減少藥品使用量，給各級醫(yī)院制定了不同的藥占比。醫(yī)院為了達(dá)標(biāo)，層層制定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生為了應(yīng)付檢查和規(guī)避處罰，通過多做檢查、多用材料，甚至無指征輸血等辦法增加總費用、降低藥占比，結(jié)果是藥占比達(dá)標(biāo)了，但醫(yī)療費用攀升了。
撼動行政化管理
近期實施的兩項改革措施，將撼動公立醫(yī)院行政化的管理，一是取消藥品加成，二是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。
取消藥品加成的真正意義，并非僅僅通過取消15%的加成來降低費用，而是倒逼公立醫(yī)院實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)藥分開。目前許多公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，藥占比在40%以上，材料收入在10%左右，而這兩項收入對醫(yī)院而言，是沒有經(jīng)濟利益的，藥占比越高，醫(yī)院的負(fù)擔(dān)越重?，F(xiàn)在的藥劑人員、護士中，有50%的工作量都與藥品有關(guān)，人力資源的負(fù)擔(dān)、藥品倉儲及損耗成本等需要醫(yī)院支付。這兩項“無效收入”消耗了一半的醫(yī)保資源。難道作為醫(yī)院院長，就這么心甘情愿地將醫(yī)院一年的醫(yī)療收入中的50%拱手交給別人嗎？
目前，各地有不少醫(yī)院正在悄然進行藥房托管的改革嘗試。這比政府推行的集中采購更有效果，藥品價格比招標(biāo)價格低廉。且藥房資產(chǎn)可以“租”給醫(yī)藥公司，藥劑人員由醫(yī)藥公司承擔(dān)。從經(jīng)營上來看，也相當(dāng)于醫(yī)藥分開了。還有的醫(yī)院并未按政府規(guī)定的藥占比標(biāo)準(zhǔn)來約束醫(yī)生，而是尊重經(jīng)濟規(guī)律，通過真正切斷了醫(yī)生與藥品的利益鏈、提高醫(yī)生待遇來達(dá)到合理的藥占比。山東有一家縣級公立醫(yī)院即是通過此方法，使藥占比達(dá)到了15.5%，這也許已是全國綜合醫(yī)院中的至低點。