序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別范文，愿它們成為您寫作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

將循證醫(yī)學(xué)的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫(yī)學(xué)的真正內(nèi)涵,并將其應(yīng)用于實(shí)踐。

那么,循證醫(yī)學(xué)到底是什么?臨床實(shí)踐為什么需要循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問(wèn)題?循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學(xué)華西醫(yī)院李幼平教授來(lái)北京講學(xué),我們帶著這些疑問(wèn)采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心主任、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心主任、中國(guó)Cochrane中心主任和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主任委員等諸多重要職務(wù)的循證醫(yī)學(xué)專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產(chǎn)生

循證醫(yī)學(xué)到底是什么?這是李教授在講學(xué)和接受采訪過(guò)程中被問(wèn)及最多的一個(gè)問(wèn)題。她說(shuō),如果要用最短的文字來(lái)描述循證醫(yī)學(xué),那就是――循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程,不可能一蹴而就。

20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對(duì)其評(píng)價(jià)就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗(yàn)。1948年,英國(guó)人進(jìn)行了人類第一項(xiàng)鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),結(jié)果證實(shí)鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴(yán)格的研究方法,使其結(jié)果很快得到公認(rèn)。從此,RCT被確立為評(píng)價(jià)臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對(duì)同一個(gè)問(wèn)題得出的結(jié)果可能大相徑庭。問(wèn)題就這樣產(chǎn)生了:每項(xiàng)RCT都號(hào)稱是最高級(jí)別的證據(jù),都是權(quán)威專家做出來(lái)的,那么,面對(duì)各不相同的結(jié)果,臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰(shuí)?

類似的問(wèn)題越積越多,于是,方法學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。方法學(xué)可以保證把應(yīng)用相同干預(yù)措施治療相同疾病的所有高質(zhì)量臨床研究都集中起來(lái),最終拿出一個(gè)結(jié)論,從而來(lái)解決臨床醫(yī)師無(wú)所適從的問(wèn)題。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施也需要一系列方法學(xué)來(lái)保駕護(hù)航。臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和質(zhì)量控制需要方法學(xué),以保證設(shè)計(jì)出來(lái)的試驗(yàn)是科學(xué)、真實(shí)、符合臨床實(shí)際。借助方法學(xué),才能把世界上此前關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的所有臨床研究都收集起來(lái),嚴(yán)格評(píng)價(jià)后進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),若能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,就拿出一個(gè)量化的結(jié)論,若不能做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,就拿出一個(gè)描述性結(jié)論。隨著時(shí)間的過(guò)去,不斷產(chǎn)生的新證據(jù)會(huì)對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行更新和補(bǔ)充,使其越來(lái)越接近真實(shí)的情況。不可否認(rèn),當(dāng)今的臨床決策已經(jīng)越來(lái)越依賴這種高級(jí)別的證據(jù)。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據(jù)的不斷產(chǎn)生這些很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題,催生了循證醫(yī)學(xué)?；厥籽C醫(yī)學(xué)走過(guò)的路,剛開(kāi)始時(shí)只是個(gè)別人的問(wèn)題,后來(lái)變成了前瞻性的探索,然后總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn),凝練出方法,再上升為學(xué)科,而現(xiàn)在正在向?qū)W科群發(fā)展。

三要素,二核心,四原則

李教授說(shuō),在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中,講究醫(yī)師對(duì)病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù);②參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過(guò)程中所得到的第一手臨床資料,因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度實(shí)踐的科學(xué),所以醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能在任何時(shí)候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

此外,循證醫(yī)學(xué)還有兩大核心,一是“證據(jù)要分級(jí),推薦有級(jí)別”,二是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時(shí)俱進(jìn)(updating)”。把臨床研究證據(jù)分級(jí)別是循證醫(yī)學(xué)所提出的要求,可分為下列5級(jí):大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和(或)薈萃分析;單個(gè)的大樣本RCT;設(shè)有對(duì)照組的臨床試驗(yàn);無(wú)對(duì)照組的系列研究;專家意見(jiàn)、描述性研究和病案報(bào)告。

為什么要參照當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)?因?yàn)槿绻粋€(gè)疾病沒(méi)有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數(shù)就是以這個(gè)病名為中心,沒(méi)有半徑的圓,即患病人數(shù)無(wú)限增加。而任何一個(gè)臨床試驗(yàn),都是以這個(gè)點(diǎn)上的試驗(yàn)去推測(cè)整個(gè)人群的患病情況,都是“以點(diǎn)推面”。試想一下,如果以點(diǎn)推面,當(dāng)然希望這個(gè)點(diǎn)越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實(shí),越有代表性。專家意見(jiàn)之所以被排在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最低級(jí)別,就是因?yàn)閷＜业木窒扌浴＜乙庖?jiàn)只局限于一點(diǎn),無(wú)法去與全世界治療同一個(gè)疾病的高級(jí)別證據(jù)的全部結(jié)果相抗衡。

至于如何做好循證醫(yī)學(xué),李教授總結(jié)了“四原則”,即基于問(wèn)題(臨床關(guān)注的問(wèn)題或重大的科學(xué)問(wèn)題)的研究,參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策,關(guān)注實(shí)踐的效果,后效評(píng)價(jià)、止于至善。

十三年三個(gè)階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫(yī)學(xué)在提出之初,非常強(qiáng)調(diào)對(duì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但10余年后的今天,人們才發(fā)現(xiàn),大樣本多中心RCT數(shù)量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設(shè)有對(duì)照組的臨床試驗(yàn)(CCT)。因此,基于這樣的現(xiàn)實(shí),循證醫(yī)學(xué)專家們現(xiàn)在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來(lái)的方法學(xué),并給它一個(gè)權(quán)重。

循證醫(yī)學(xué)原來(lái)只著眼于臨床治療,現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個(gè)領(lǐng)域。

第二個(gè)階段是在二十世紀(jì)九十年代中后期,即1996-1998年間,英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問(wèn)題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級(jí)別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。

第三個(gè)階段從2000年開(kāi)始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念,將其外延到各個(gè)需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時(shí)俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià);③后效評(píng)價(jià),止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會(huì)上提出,即被全世界循證醫(yī)學(xué)同行認(rèn)可。因此李教授于2004年提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念,她認(rèn)為是基于以下內(nèi)涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進(jìn)行權(quán)威評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在,各個(gè)行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評(píng)價(jià)。

綜觀十三年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的這三個(gè)發(fā)展階段,其核心問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)的原理沒(méi)變,但是針對(duì)不同對(duì)象,要研究出適合不同特定條件的方法學(xué)。只有方法學(xué)跟進(jìn)了,學(xué)科才能發(fā)展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問(wèn)題呢?李教授介紹說(shuō),循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于早期階段。把有關(guān)某個(gè)問(wèn)題的所有臨床研究證據(jù)全部收集起來(lái),即使無(wú)論有證據(jù)證明“yes”還是有證據(jù)證明“no”都算結(jié)論,截至2005年8月,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)所有2435個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,也只有30%的證據(jù)能確切地說(shuō)“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說(shuō)明,人類征服疾病是一個(gè)非常非常漫長(zhǎng)的過(guò)程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒(méi)有證據(jù)證明其究竟是有效還是無(wú)效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,全世界因?yàn)檠惩炊?qǐng)病假者占所有開(kāi)病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒(méi)有一種被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。

總而言之,就目前來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)能提供證據(jù)的也僅能解決30%的問(wèn)題,其余70%的臨床問(wèn)題的解決,還有賴于未來(lái)高質(zhì)量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結(jié)果。

出于藍(lán)而勝于藍(lán)

談到循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,李教授用七個(gè)字來(lái)形容――“出于藍(lán)而勝于藍(lán)”。李教授解釋說(shuō),循證醫(yī)學(xué)的每一條都針對(duì)著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)解決問(wèn)題當(dāng)中的不足,為的就是去完善經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。因此,從理論上來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)肯定是優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的,但還需要時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。畢竟,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學(xué)還很年輕。

至于循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別,李教授認(rèn)為至少有以下六點(diǎn):①證據(jù)來(lái)源。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)則完全來(lái)源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學(xué)則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來(lái)保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據(jù)后評(píng)價(jià)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)并沒(méi)有要求評(píng)價(jià)證據(jù),而循證醫(yī)學(xué)則要求對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),而且有一套嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法。④判效指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo),即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力,而非中間指標(biāo),因而更接近病人的需求。⑤治療依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或間接依據(jù),而循證醫(yī)學(xué)完全是臨床依據(jù)。⑥醫(yī)療模式。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學(xué)以病人為中心。

那么,循證醫(yī)學(xué)是否在各個(gè)方面都一定優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)?不一定。循證醫(yī)學(xué)還要接受時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。正是在這一點(diǎn)上,循證醫(yī)學(xué)做得非?？陀^。綜觀循證醫(yī)學(xué)的工作過(guò)程:檢索了哪些數(shù)據(jù)庫(kù),檢索了哪些時(shí)間,用了哪些手段,得到了什么結(jié)果……在這過(guò)程中的每一步都可以監(jiān)督,而經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)則不具備這些。循證醫(yī)學(xué)所有的方法和證據(jù)都是透明、公開(kāi)、可讓人檢驗(yàn)的。只有經(jīng)得起時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)的東西才可以上升為真理,才會(huì)成為新的證據(jù)。

篇(2)

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)原理；藥房客流量；藥房管理

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0175-03

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺(tái)地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)[1-3]。核心思想是醫(yī)療決策（即患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制訂等）應(yīng)在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)[4-5]。循證醫(yī)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院管理可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，降低醫(yī)療服務(wù)成本，目前收到了良好的效果。在醫(yī)院的藥房管理過(guò)程中，必須提高效率和管理水平[6-7]。本研究主要觀察循證醫(yī)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥房管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2013年6月隨機(jī)選擇本地區(qū)兩家社區(qū)藥房作為研究對(duì)象，分別命名為藥房A和藥房B。兩家藥房的客流量，藥品銷售量均無(wú)顯著性差異，兩家藥房工作人員的受教育程度、年齡、性別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

藥房A采用循證醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行管理，藥房建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始記錄，數(shù)據(jù)內(nèi)容如下：①門診常規(guī)處方分析表；②門診藥房咨詢記錄表；③門診患者滿意度調(diào)查表；④藥品差錯(cuò)分析與記錄表；⑤退藥分析與記錄表；⑥合理用藥調(diào)查表；⑦不規(guī)范處方分析與記錄表；⑧住院患者藥房咨詢分析與記錄表；⑨出院患者帶藥情況問(wèn)卷調(diào)查表；⑩門診藥房窗口糾紛記錄表。對(duì)這些數(shù)據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)的管理方法進(jìn)行統(tǒng)一管理，將其作為原始資料與原始數(shù)據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)中的合作分析法[2]對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合性分析研究，尋找其中的普遍性與特殊性，總結(jié)其規(guī)律，提出管理與改善方案，藥房工作人員運(yùn)用專業(yè)的藥物知識(shí)，根據(jù)已有的醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)患者的具體病情，向患者合理推薦藥物，如果藥房工作人員對(duì)患者的具體病情不甚了解，與臨床醫(yī)生加以討論后再作決定。

藥房B采用常規(guī)的管理方法進(jìn)行管理，根據(jù)患者的所購(gòu)藥物，對(duì)患者的病情不加以了解，不加以指導(dǎo)，直接銷售藥物。

1.3 評(píng)定方法

一年以后，比較兩家藥房的平均月客流量，且在現(xiàn)場(chǎng)向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查問(wèn)卷的問(wèn)題主要是患者對(duì)藥房滿意度的評(píng)價(jià)，分為優(yōu)秀、良好、差評(píng)三個(gè)選項(xiàng)。當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，回收200份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩家藥房平均月客流量增長(zhǎng)率的比較

兩家藥房的平均月客流量增長(zhǎng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.674，P

2.2 兩家藥房患者滿意度的比較

兩家藥房患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

循證醫(yī)學(xué)原理是隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及人們對(duì)健康水平要求的提高逐步建立起來(lái)的。這種醫(yī)學(xué)原理更加注重事實(shí)，注重臨床數(shù)據(jù)，遵循客觀依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問(wèn)題，包括發(fā)病與危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)與預(yù)防疾??；疾病的早期診斷提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理治療應(yīng)用有療效的措施；疾病預(yù)后的判斷改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[8-9]。合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)原理與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理的重要區(qū)別如下：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理患者[10-11]，結(jié)果是一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用；一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期被廣泛應(yīng)用；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可，這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)[12-13]。

采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行藥房管理，可以充分克服傳統(tǒng)藥房管理的盲目性。在藥房管理中，藥房工作人員結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和技能、已有的臨床數(shù)據(jù)和證據(jù)，結(jié)合患者的實(shí)際需求，為患者提供更加專業(yè)的服務(wù)。在藥房的管理過(guò)程中，規(guī)范化整理和記錄各種原始數(shù)據(jù)[14-15]，如藥物差錯(cuò)記錄表、合理用藥記錄表、藥房咨詢表、出院帶藥調(diào)查表等，從而使藥房工作人員對(duì)患者的需求以及工作人員的工作水平都有一定程度的了解，方便在以后工作中持續(xù)改進(jìn)。

藥房A采取循證醫(yī)學(xué)的管理方法，顧客一般根據(jù)療效購(gòu)買，缺乏專業(yè)知識(shí)，因?yàn)樗幏抗ぷ魅藛T給患者提供專業(yè)建議，患者合理用藥，提高了患者的療效，增加了回頭客和客流量。藥房B采取常規(guī)的管理方法，只按照顧客的要求銷售，而顧客的要求不很專業(yè)，容易導(dǎo)致臨床療效差，久而久之，影響客流量。一年以后，藥房A的客流量和優(yōu)良率均增加，藥房B的客流量和優(yōu)良率均下降。兩家藥房的客流量和優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行藥房管理，促進(jìn)了合理用藥，提高了客流量和患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇(3)

一、對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象遼寧醫(yī)學(xué)院2009級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，按班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組(38例)和對(duì)照組(36例)，2組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．研究方法對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生查看病人前首先進(jìn)行理論課知識(shí)要點(diǎn)回顧，然后教師以查房的形式帶學(xué)生到病床邊進(jìn)行病史詢問(wèn)、專科檢查，回到教室后進(jìn)行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式:(1)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入血液科后首先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，掌握最新醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實(shí)驗(yàn)組帶教老師將提前準(zhǔn)備典型病例及依據(jù)PBL教學(xué)模式設(shè)計(jì)相應(yīng)的問(wèn)題，在學(xué)生正式下臨床前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，查閱文獻(xiàn)資料和最新進(jìn)展。每組學(xué)生均進(jìn)行病史詢問(wèn)，專科查體，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學(xué)生發(fā)言匯報(bào)，帶教老師聽(tīng)完匯報(bào)對(duì)每一組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)本病例的知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。(3)實(shí)習(xí)結(jié)束后立即對(duì)2組學(xué)生的血液科基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能和病歷書寫等進(jìn)行考試，然后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．考試成績(jī)2組學(xué)生在血液科基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能等考試成績(jī)上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，病歷書寫成績(jī)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0．05)。

2．調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組中的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，分析問(wèn)題能力和在臨床中提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

三、討論

PBL教學(xué)模式是相對(duì)于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式而言的，PBL與LBL在教學(xué)設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式以及教學(xué)績(jī)效評(píng)估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，這是一種學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，教師在學(xué)生每次臨床實(shí)習(xí)課前提前給出問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生查找資料、自主探究，并通過(guò)相互討論發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)模式主要是以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)。特點(diǎn)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體、教師為向?qū)В啬芰ε囵B(yǎng)代替知識(shí)傳授，有利于發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵是發(fā)揮“問(wèn)題”對(duì)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題和開(kāi)發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學(xué)模式被歐美等國(guó)家的醫(yī)學(xué)院廣泛采用，我國(guó)目前也有部分院校開(kāi)始在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是其主要研究?jī)?nèi)容。循證醫(yī)學(xué)作為一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，為了使這種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在我國(guó)廣泛開(kāi)展，最首要的任務(wù)就是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入臨床教學(xué)中。但是在實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點(diǎn):EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗(yàn)、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會(huì)被證明是不準(zhǔn)確的，甚至是錯(cuò)誤的。只有不斷地保持知識(shí)更新，并結(jié)合臨床實(shí)踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。

總之，EBM模式就是一種終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，這就要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后仍保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，以獲取最新醫(yī)學(xué)知識(shí)，解決臨床中的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生血液科理論知識(shí)、實(shí)踐技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生(P＜0．05)，尤其是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題能力和在臨床中提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢(shì):

1．人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)做出決策。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)目標(biāo)是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新開(kāi)拓型人才的培養(yǎng)。

2．重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式”教學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)，發(fā)揮“問(wèn)題”對(duì)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。使其主動(dòng)查找臨床資料和證據(jù)，積極動(dòng)腦分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究知識(shí)。

篇(4)

近年來(lái)，由于循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變——由原有的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，被喻為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據(jù)”為目的，臨床醫(yī)學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域都開(kāi)展了大規(guī)模的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工作，其目的在于對(duì)文獻(xiàn)的價(jià)值給予公正、科學(xué)的評(píng)定，以便將科學(xué)、可靠、有臨床價(jià)值的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)應(yīng)用于臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生方案的制定之中。

許多中醫(yī)界人士已達(dá)成共識(shí)：循證醫(yī)學(xué)著重于對(duì)臨床研究和臨床實(shí)踐的真實(shí)性與有效性的評(píng)價(jià)，拋開(kāi)醫(yī)學(xué)基本原理的探討，淡化醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科歸屬，對(duì)各種醫(yī)學(xué)理論不做評(píng)價(jià)、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實(shí)性和有效性，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行驗(yàn)證與分析，做出客觀的評(píng)價(jià)[2]。因此，將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)藥研究，既是挑戰(zhàn)，它與中醫(yī)傳統(tǒng)的個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的研究方法截然不同；但也是機(jī)遇，它同時(shí)也為中醫(yī)學(xué)向世界醫(yī)學(xué)體系證明其價(jià)值提供了舞臺(tái)[3]。

但直到目前，中醫(yī)學(xué)還處在完全借鑒循證醫(yī)學(xué)的起步階段，據(jù)此評(píng)判，中醫(yī)臨床證據(jù)普遍低下，真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)甚少[4]；而在評(píng)價(jià)方法上，尚沒(méi)有根據(jù)中醫(yī)自身特點(diǎn)建立起能反應(yīng)其本質(zhì)的、且符合循證醫(yī)學(xué)思想的中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以便客觀、科學(xué)地對(duì)中醫(yī)藥的有效性和安全性做出評(píng)價(jià)[5]?？陀^地講，循證醫(yī)學(xué)是從臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是以大規(guī)模群體為研究對(duì)象，與西醫(yī)的實(shí)踐緊密相聯(lián)系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化診療方式的真實(shí)療效。因此，應(yīng)借鑒循證醫(yī)學(xué)基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫(yī)自身的臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系。

此外，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)目前的更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臨床醫(yī)生的接受能力，有數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生必須保持平均每天閱讀19篇文獻(xiàn)的速度，才能保持掌握本領(lǐng)域的研究新進(jìn)展、新成果[6]。因此，臨床醫(yī)生面臨的最大困難是如何根據(jù)臨床所面臨的實(shí)際問(wèn)題，從新證據(jù)的浩瀚海洋中，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問(wèn)題的研究進(jìn)展，并對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，以歸納自己需要使用的最佳證據(jù)。在這一點(diǎn)上，情報(bào)研究人員建立高效準(zhǔn)確的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，也將有助于這一問(wèn)題的解決。

1 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀

目前，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法，基本上還處于借鑒循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)方法的初步階段，采用的方法都是國(guó)際上比較通行的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，還未形成能反應(yīng)其自身特色的評(píng)價(jià)體系。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)專家指出，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)應(yīng)采用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，且根據(jù)研究的側(cè)重點(diǎn)，如病因、診斷、治療、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策分析等的不同，具體評(píng)價(jià)的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻(xiàn)，都應(yīng)從文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性、臨床重要性和外在真實(shí)性上考慮[7]。Moher等[8]的一項(xiàng)研究表明，到1993年為止，共計(jì)有25種不同的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，這些方法大多數(shù)對(duì)臨床試驗(yàn)的隨機(jī)、對(duì)照、盲法、樣本等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本上是以針對(duì)方法學(xué)內(nèi)容為主的評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性是評(píng)價(jià)的核心。從現(xiàn)行文獻(xiàn)看，中醫(yī)的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要針對(duì)的是中醫(yī)臨床治療性文獻(xiàn)，應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法主要有CONSORT聲明、jadad標(biāo)準(zhǔn)、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來(lái)越多的研究者開(kāi)始使用CONSORT聲明作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但也有人采用純粹的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)指標(biāo)，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國(guó)際四大檢索型刊物或國(guó)內(nèi)核心期刊雜志收錄等指標(biāo)。此方法雖簡(jiǎn)練易行，但從本質(zhì)上講，只是文獻(xiàn)的外部特征，并不能完全與文獻(xiàn)的質(zhì)量相對(duì)應(yīng)，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國(guó)出版的學(xué)術(shù)期刊較少，而中醫(yī)類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導(dǎo)“重外在、輕內(nèi)在”之虞[9]。

2 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的瓶頸

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)，因其遵循了隨機(jī)化、對(duì)照和盲法的實(shí)施原則，因而被公認(rèn)為評(píng)價(jià)療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該“金標(biāo)準(zhǔn)”由于研究對(duì)象的嚴(yán)格限制，因此對(duì)于整個(gè)疾病的規(guī)律而言，其代表性及外在真實(shí)性有一定的限制，尤其是對(duì)于中醫(yī)——這個(gè)具有鮮明的個(gè)體化診療特色的醫(yī)學(xué)模式，應(yīng)用群體化的研究手段很難反映出中醫(yī)辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點(diǎn)，以及所產(chǎn)生的臨床療效?？陀^地講，在中醫(yī)的實(shí)際臨床活動(dòng)中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時(shí)、因地、因人制宜才是中醫(yī)的精華，因此，用RCT的研究方法實(shí)際上并不能真正研究中醫(yī)的臨床療效，得到的結(jié)果也不是客觀的。有調(diào)查顯示，在近20年來(lái)我國(guó)期刊上發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中，盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長(zhǎng)，但中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究報(bào)告為主[10]。還有研究者對(duì)建國(guó)后50年發(fā)表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻(xiàn)675篇(70.09%)，專家經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)142篇(14.75%)[11]。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)模式，如觀察或敘述性研究以及專家經(jīng)驗(yàn)，仍然是中醫(yī)臨床實(shí)踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對(duì)《中醫(yī)雜志》和《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調(diào)查顯示，盡管RCT文獻(xiàn)呈現(xiàn)明顯逐年遞增趨勢(shì)，但觀察性研究、尤其是醫(yī)案和專家經(jīng)驗(yàn)類的文獻(xiàn)還是占有相當(dāng)大的比例。

中醫(yī)是一門有著其獨(dú)特自身規(guī)律特點(diǎn)的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)是中醫(yī)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及規(guī)律記錄。事實(shí)證明，傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)記錄模式，對(duì)傳承中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)起到了巨大的推動(dòng)作用，是不可忽視的寶貴財(cái)富。因此，對(duì)中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，既要著眼于循證醫(yī)學(xué)從文獻(xiàn)-評(píng)價(jià)-療效的嚴(yán)格評(píng)判過(guò)程，又必須要兼顧中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律特點(diǎn)，不能完全照搬照抄循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜地確立適合于中醫(yī)臨床特點(diǎn)，并能促進(jìn)中醫(yī)臨床發(fā)展的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系。

3 其它評(píng)價(jià)方法的研究概況

除了上述的對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)方法外，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法、專家或同行評(píng)議方法、綜合評(píng)價(jià)方法以及基于網(wǎng)絡(luò)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法，也有著廣泛的應(yīng)用或深入的研究，這些方法可以說(shuō)是對(duì)單純醫(yī)學(xué)內(nèi)容評(píng)價(jià)的有益補(bǔ)充，尤其對(duì)于中醫(yī)，在目前評(píng)價(jià)方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)的情況下，還是很有參考價(jià)值的。

3.1 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法

文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是借助文獻(xiàn)的各種特征的數(shù)量，采用數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)描述、評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)科學(xué)技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的圖書情報(bào)學(xué)分支學(xué)科[12]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的定量分析方法之一，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方面亦有較多的應(yīng)用，它利用文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)和發(fā)表后所產(chǎn)生的效應(yīng)，對(duì)科技文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評(píng)價(jià)客觀[13]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中包含很多特色指標(biāo)，其中與文獻(xiàn)質(zhì)量關(guān)系密切者，主要有以下幾個(gè)。

3.1.1 影響因子

影響因子是一個(gè)相對(duì)數(shù)量指標(biāo)，指的是某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的平均被引用次數(shù)。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)影響因子高的期刊都是載有高質(zhì)量論文的著名期刊，因此，論文的學(xué)術(shù)水平可以通過(guò)影響因子得到反映。但也應(yīng)該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質(zhì)量等同的，因?yàn)橛绊懸蜃臃从车乃鼈兊钠骄灰们闆r，期刊中質(zhì)量不等的論文對(duì)期刊質(zhì)量的影響是不同的[14]。

3.1.2 總被引次數(shù)

總被引次數(shù)是個(gè)絕對(duì)數(shù)量指標(biāo)，是指某期刊論文自發(fā)表以來(lái)在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的總次數(shù)。它直接反映了期刊論文在科學(xué)發(fā)展和文獻(xiàn)交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學(xué)術(shù)影響力，所以，論文被引總次數(shù)成為評(píng)價(jià)論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的最直接定量指標(biāo)。但同時(shí)也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過(guò)強(qiáng)，由于參考文獻(xiàn)中引用的多是理論水平、學(xué)術(shù)水平較高的論文。因此，對(duì)理論性刊物引用次數(shù)較多，而實(shí)踐性與技術(shù)性強(qiáng)的刊物被引次數(shù)則較少；其次是由于讀者引用參考文獻(xiàn)各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實(shí)地反映文獻(xiàn)利用狀況，在實(shí)際中，不能除外有某些作者為了單純?cè)黾訁⒖嘉墨I(xiàn)而增加引文的可能，個(gè)別也有某一負(fù)性事件引起廣泛關(guān)注而獲得高引文率的情況[15]。轉(zhuǎn)貼于

3.1.3 他引次數(shù)

引用文獻(xiàn)有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因?yàn)樵诜治鲈u(píng)價(jià)期刊論文學(xué)術(shù)影響力時(shí)，影響因子和總被引次數(shù)并不能區(qū)別出來(lái)為抬高自己的學(xué)術(shù)地位而“故意自引”的情況。應(yīng)該看到，期刊論文學(xué)術(shù)影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。

3.1.4 參考文獻(xiàn)

科技期刊論文文后的參考文獻(xiàn)是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學(xué)態(tài)度，也反應(yīng)了論文的起點(diǎn)、深度以及確鑿的科學(xué)依據(jù)。復(fù)核參考文獻(xiàn)是保障引用文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和真實(shí)性之必需[16]。因此，參考文獻(xiàn)的質(zhì)量與數(shù)量，是評(píng)價(jià)論文質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)。所引用文獻(xiàn)的質(zhì)量、數(shù)量、類型、語(yǔ)種、年代、權(quán)威性等方面可以判斷研究工作所涉及學(xué)科領(lǐng)域的寬度、深度及研究工作的創(chuàng)新性，確認(rèn)論文的學(xué)術(shù)水平[17]。

3.1.5 作者群分析

作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究者認(rèn)為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點(diǎn)較多，且質(zhì)量也高，是帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現(xiàn)形式之一就是合著論文，論文的合作度反應(yīng)了該刊論文作者智力的發(fā)揮程度，合作度越高則合作智能發(fā)揮越充分[19]。還有研究者發(fā)現(xiàn)，中高級(jí)職稱的作者群仍是創(chuàng)作能力最強(qiáng)、科研成果最多的一個(gè)群體[20]。有研究者調(diào)查《檔案管理》50名核心作者時(shí)發(fā)現(xiàn)，有1/3作者發(fā)表的論文處在一個(gè)較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學(xué)術(shù)影響力和權(quán)威性[21]。

3.1.6 基金論文

期刊中各類基金資助的論文，特別是國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目、省部級(jí)科學(xué)基金項(xiàng)目論文，是經(jīng)過(guò)了專家小組對(duì)申請(qǐng)課題的嚴(yán)格評(píng)審，對(duì)申請(qǐng)課題的科學(xué)性、前沿性、應(yīng)用性做出評(píng)價(jià)，又對(duì)課題主持人及其成員的學(xué)術(shù)資質(zhì)和實(shí)驗(yàn)設(shè)備及項(xiàng)目管理進(jìn)行審核，在基金項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，科技管理部門又進(jìn)行跟蹤調(diào)研與評(píng)估。所以，基金資助項(xiàng)目的成果往往代表著一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的新動(dòng)向、新趨勢(shì)，且有較大的難度和較高的水準(zhǔn)。因此，用基金資助論文的級(jí)別去考察論文的學(xué)術(shù)水平，是比較簡(jiǎn)便、快速而直觀的標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)估論文質(zhì)量的公認(rèn)指標(biāo)之一[22]。

3.1.7 文獻(xiàn)壽命及半衰期

有研究者提出，由于后產(chǎn)生學(xué)術(shù)影響(被引證、被評(píng)論)需要一定時(shí)間，因此，如果考慮到使用引文指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)成果，則只能根據(jù)不同學(xué)科的引文分布、引文峰值出現(xiàn)的時(shí)間段以及被引的半衰期大小，選擇相對(duì)合理的評(píng)價(jià)時(shí)間[23]。還有研究者提出，生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)壽命最短為5～6年[24]，而中醫(yī)文獻(xiàn)的半衰期為5年[25]。

3.2 同行專家評(píng)議法

同行評(píng)議是指某一或若干領(lǐng)域的一些專家共同對(duì)涉及該領(lǐng)域的知識(shí)產(chǎn)品(如論文、論著、新工藝)進(jìn)行評(píng)價(jià)的活動(dòng)[26]。有學(xué)者認(rèn)為，由于同行評(píng)議特有的社會(huì)功能，至少在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間不可能用其他方法取代它[27]。李國(guó)杰院士認(rèn)為評(píng)價(jià)論文的最基本手段就是同行評(píng)議[28]。亦有專家認(rèn)為論文質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)非常復(fù)雜且標(biāo)準(zhǔn)很難掌握的系統(tǒng)工程，最可靠、最直接的方法就是聘請(qǐng)同行專家進(jìn)行評(píng)審[29]。不過(guò)也有專家認(rèn)為，同行評(píng)議不可避免的受到學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、學(xué)科劃分，甚或人情關(guān)系、名人效應(yīng)、領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力等的局限，因此要對(duì)同行評(píng)議加強(qiáng)管理，強(qiáng)化評(píng)審過(guò)程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評(píng)審的方式，使同行評(píng)議完全體現(xiàn)成果的真實(shí)水平[30]。在此方面應(yīng)用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請(qǐng)2 500名領(lǐng)先的研究者和臨床專家組成評(píng)價(jià)委員會(huì)，要求成員必須在該領(lǐng)域發(fā)表過(guò)一定數(shù)量的論文，得到同行的尊重和認(rèn)可，同時(shí)應(yīng)兼顧不同國(guó)家、種族和資歷。這些專家對(duì)本領(lǐng)域中的最感興趣的論文進(jìn)行的分類、評(píng)價(jià)并將推薦意見(jiàn)及等級(jí)提供給廣大的讀者。這種方式被認(rèn)為是下一代的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式，根據(jù)學(xué)科屬性重新組織文獻(xiàn)，通過(guò)專家評(píng)價(jià)直接提供權(quán)威、及時(shí)、全面和不斷更新的學(xué)術(shù)論文，而且還可以個(gè)性化定制[31]。

篇(5)

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，選取我院50名學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行臨床技能考核，并采用問(wèn)卷調(diào)查教學(xué)滿意度。結(jié)果顯示，臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法無(wú)論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

關(guān)鍵詞：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床路徑；循證醫(yī)學(xué)

長(zhǎng)期以來(lái)，住院醫(yī)師培訓(xùn)一直是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中較為薄弱的環(huán)節(jié)。為改變這種情況，1993年國(guó)家衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行法》的通知。到目前為止，我國(guó)開(kāi)展臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有十余年，已認(rèn)可的培訓(xùn)基地有2400多個(gè)，26個(gè)省、市獲得授權(quán)頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書資格[1]。毫無(wú)疑問(wèn)，這對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度、培養(yǎng)合格臨床醫(yī)學(xué)人才起到了十分重要的作用。近年來(lái)，高等醫(yī)學(xué)教育快速發(fā)展、招生人數(shù)迅速增加，而教育資源十分缺乏，培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生素質(zhì)與“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”相距較遠(yuǎn)。云南省1975名臨床醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明：當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和模式下培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，主要缺乏臨床實(shí)踐能力、綜合分析能力、敬業(yè)精神、交流溝通能力、科研能力、教學(xué)能力和對(duì)患者的人文關(guān)懷。這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，也是我們要更加重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的原因。

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，一方面，住院醫(yī)師遵循臨床路徑文本規(guī)范化進(jìn)行臨床技能和思維訓(xùn)練，不僅培養(yǎng)了住院醫(yī)師獨(dú)立獲取知識(shí)能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，還注重實(shí)際效益，樹(shù)立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的實(shí)踐意識(shí)，著力造就實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才；另一方面，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，它是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式。循證醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為先導(dǎo)，循證—評(píng)價(jià)—決策的思維方式與近年推崇的以問(wèn)題為中心、啟發(fā)式理論教學(xué)、創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合，培養(yǎng)住院醫(yī)師的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)。這對(duì)于探索全新的臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式具有重要作用。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象將2012—2013年在我院內(nèi)分泌科培訓(xùn)的50名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（25名）和對(duì)照組（25名）。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。內(nèi)分泌科培訓(xùn)時(shí)間為12周，帶教教師均為具有高校教師資格證的內(nèi)分泌科醫(yī)師，碩士或以上學(xué)歷，兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、成績(jī)方面比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師講授為主，課后住院醫(yī)師自由提問(wèn)，教師進(jìn)行講解。研究組以內(nèi)分泌科常見(jiàn)病2型糖尿病為例，具體操作如下：（1）由帶教教師預(yù)先向住院醫(yī)師提供1份2型糖尿病的臨床路徑文本；（2）帶教教師對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，并在講解中提出需要解決的問(wèn)題，如2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、相關(guān)檢查、治療方案等；（3）對(duì)臨床路徑文本熟悉后，帶教教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師接診患者，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、書寫病歷，結(jié)合臨床路徑文本要求，開(kāi)具下一步應(yīng)進(jìn)行的相關(guān)檢查，給予相關(guān)治療；（4）住院醫(yī)師參與該患者的全部診治過(guò)程，對(duì)于患者診治過(guò)程中的疑問(wèn)及時(shí)回答，如相關(guān)檢查結(jié)果分析、治療方案選擇等。帶教教師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思想培訓(xùn)，然后帶領(lǐng)住院醫(yī)師查閱教科書，利用圖書館中文CNKI檢索系統(tǒng)、MEDLINE檢索系統(tǒng)，查詢相關(guān)臨床研究證據(jù)，針對(duì)問(wèn)題對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、重要性、實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，小組討論得出結(jié)論，由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)。按照臨床路徑引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)分析遇到的問(wèn)題，由帶教教師對(duì)每一項(xiàng)設(shè)置問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并介紹該疾病在診斷治療等方面的新進(jìn)展。

1.2.2評(píng)價(jià)方法（1）培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，對(duì)比兩組成績(jī)。（2）調(diào)查教學(xué)滿意度。采用問(wèn)卷調(diào)查方式，選項(xiàng)分為滿意、較滿意、不滿意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

研究組與對(duì)照組住院醫(yī)師出科考試成績(jī)比較見(jiàn)表1。兩種教學(xué)方法滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2、3。

3討論

臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)，共同制訂的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃[2]。其作為一種全新的醫(yī)療管理模式，可以為患者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時(shí)間。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺(tái)組織教學(xué)的方法，我們稱之為臨床路徑式教學(xué)法[3]。該教學(xué)法對(duì)于醫(yī)學(xué)生接受全新的醫(yī)療質(zhì)量控制方法，鍛煉其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式有重要作用。1995年《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》首次發(fā)表了哈佛醫(yī)學(xué)院將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)的報(bào)道，指出臨床路徑式教學(xué)法能顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動(dòng)手能力[4]。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其最新的定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)患者最佳的診治措施[5]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，是解決多因素疾病診斷和預(yù)后以及制定有效治療方案的有力指導(dǎo)[6]。雖然直到20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)才正式提出，但其樸素的哲學(xué)思想早已貫穿了醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

3.1循證醫(yī)學(xué)在國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用目前全球已有包括我國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家成立了循證醫(yī)學(xué)中心，許多發(fā)達(dá)國(guó)家都在積極改進(jìn)教學(xué)目的和方法，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式學(xué)習(xí)方式[7]。該教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)能力，規(guī)范教學(xué)流程，對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確的職業(yè)道德引導(dǎo)。

3.2循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用我國(guó)首家循證醫(yī)學(xué)中心于1997年在華西醫(yī)科大學(xué)成立，少部分高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在本科生、七年制醫(yī)學(xué)生和研究生教育中引入循證醫(yī)學(xué)課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育，循證醫(yī)學(xué)已滲透到日常醫(yī)療工作中。循證醫(yī)學(xué)來(lái)源于實(shí)踐，用證據(jù)說(shuō)明問(wèn)題、解決問(wèn)題，其所提倡的科學(xué)研究精神適應(yīng)于各項(xiàng)科學(xué)研究，在教學(xué)領(lǐng)域也是如此。國(guó)內(nèi)外均有將臨床路徑教學(xué)法及循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的相關(guān)研究，而本研究首次將臨床路徑理念與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合，應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。研究結(jié)果顯示，該方法無(wú)論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力加強(qiáng)，并且避免了不同臨床醫(yī)生臨床習(xí)慣不同而造成的一些不規(guī)范行為，使規(guī)范診療行為深入住院醫(yī)師思維，有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)養(yǎng)成。

參考文獻(xiàn)：

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[6]徐金耀.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（8）：3.

篇(6)

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；臨床工作；護(hù)理服務(wù)；滿意度

循證護(hù)理是指在臨床護(hù)理工作中充分、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最可靠、最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)技術(shù)知識(shí)的掌握情況，結(jié)合患者的具體情況對(duì)患者進(jìn)行完整的、個(gè)性地臨床護(hù)理服務(wù)[1]。為研究分析當(dāng)前各臨床護(hù)理工作人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)真和實(shí)踐情況，本研究選取了我市3家醫(yī)院的150名臨床護(hù)理工作人員作為研究對(duì)象，進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽選我市的3家醫(yī)院中的臨床護(hù)理工作人員共150名。其中年齡為20～42歲，平均年齡為（32.43±6.84）歲；參加臨床護(hù)理工作年限為2個(gè)月～19年，平均年限為（9.78±5.14）年，其中工作年限為10年的有23名；學(xué)歷為本科及以上的有34人、專科96人、中專及以下的20人；職稱為高級(jí)的有27人、中級(jí)86人、初級(jí)37人。所有參加本次調(diào)查的臨床工作人員均為自愿參加，對(duì)本研究知情同意，并簽署了《知情同意書》。

1.2方法 所有參加本次調(diào)查的臨床護(hù)理工作人員，在了解并同意本次調(diào)查研究后，為其送上《知情同意書》以及我們自制的關(guān)于護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知及實(shí)踐現(xiàn)狀的調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容主要包括護(hù)理人員的一般資料、對(duì)循證護(hù)理的知曉情況、循證護(hù)理知識(shí)的來(lái)源、循證護(hù)理實(shí)踐、未實(shí)踐的原因等幾部分。要求被調(diào)查者在調(diào)查人員面前當(dāng)面填寫，填寫完成后及時(shí)收回。然后將所以收回的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行整理分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P

2 結(jié)果

2.1護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的知曉情況 本組150名受訪護(hù)理工作人員中，有52人對(duì)循證護(hù)理完全不知曉，占34.67%；98名臨床護(hù)理工作人員對(duì)循證護(hù)理有所聽(tīng)聞，占65.33%；67名臨床護(hù)理工作人員對(duì)循證護(hù)理比較了解，占44.67%；52名受訪的臨床護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理比較清楚，占34.67%。在不同年齡的受訪者中，年齡為30歲以下的護(hù)理人員比年齡在30歲以上的護(hù)理人員知曉率更高，（P

2.2護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理知識(shí)的知曉途徑 98名對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)有所聽(tīng)聞的受訪人員中，有47名人員為崗位培訓(xùn)，占47.96%；11名受訪人員的知曉途徑為在校時(shí)或繼續(xù)教育時(shí)授課老師的講解，占總數(shù)的11.22%；40名受訪人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉途徑為醫(yī)學(xué)期刊、網(wǎng)絡(luò)、同事交流以及其他途徑，占40.82%。

2.3循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀 在本次研究所選取的150名受訪臨床護(hù)理工作人員中只有59名受訪的臨床護(hù)理工作人員在實(shí)際工作中應(yīng)用了循證護(hù)理方法，實(shí)踐應(yīng)用率為39.33%。

2.4影響循證護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用的因素 在本次研究所選取的150名受訪人員中未實(shí)行循證護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用的有91名。其中64位受訪人員認(rèn)為工作壓力太大，平常休息時(shí)間較少，從而未進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)的相關(guān)學(xué)習(xí)及實(shí)踐，占總數(shù)的70.33%。22人認(rèn)為影響循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐的主要原因是，缺少了解渠道，占總數(shù)的24.17。

3 討論

循證護(hù)理是近年來(lái)收到循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一種臨床護(hù)理理念[2]。近年來(lái)隨著人們對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的要求的提高，循證護(hù)理越來(lái)越收到社會(huì)各界的推崇[3]。循證護(hù)理主要包括可利用的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人機(jī)能與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況這三大要素，并讓這三大要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，樹(shù)立起一套由研究指導(dǎo)實(shí)踐、由研究帶動(dòng)實(shí)踐的護(hù)理理念[4]。將根據(jù)相關(guān)理論知識(shí)、護(hù)理人員的長(zhǎng)期臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)以及患者的實(shí)際情況，為患者制度出一套完善的、可行的臨床護(hù)理方案[5]。比如在對(duì)患者完成病理護(hù)理的同時(shí)，可根據(jù)患者的情況結(jié)合護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)給出一些飲食方面的建議、康復(fù)訓(xùn)練的方法、時(shí)機(jī)等方面的建議。同時(shí)也可以根據(jù)患者心理狀態(tài)，為患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，幫助患者及時(shí)地排解一些不良的心理問(wèn)題，幫助患者建立康復(fù)信心等。

本次研究的結(jié)果中可以看出，當(dāng)前很多醫(yī)院的臨床護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)的了解程度以及在臨床護(hù)理工作中對(duì)尋找護(hù)理理念的應(yīng)用率均比較低。而大多數(shù)受訪的臨床護(hù)理工作人員表示，當(dāng)下臨床護(hù)理任務(wù)較重，無(wú)法騰出時(shí)間進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和研究。對(duì)此，我們建議醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)重視循證護(hù)理的相關(guān)應(yīng)用程度。應(yīng)加對(duì)護(hù)理人員相關(guān)臨床護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。在加強(qiáng)對(duì)患者的循證護(hù)理相關(guān)理念知識(shí)的培訓(xùn)的同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、溝通交流能力的培訓(xùn)、相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)以及心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。從而提高護(hù)理人員的相關(guān)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)之外的其他的學(xué)習(xí)，如定閱相關(guān)護(hù)理的期刊、應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床護(hù)理知識(shí)、同事之間互相交流臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等[6]。另外醫(yī)院應(yīng)該對(duì)各護(hù)理崗位配備充足的護(hù)理人力自愿，保障護(hù)理人員有足夠的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)及提升。

參考文獻(xiàn)：

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篇(7)

關(guān)鍵詞：兒科；七年制；臨床見(jiàn)習(xí)

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）52-0112-03

七年制醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃主要是培養(yǎng)適應(yīng)我國(guó)21世紀(jì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要、綜合素質(zhì)良好的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高層次人才。這不僅要求醫(yī)學(xué)生具備對(duì)已有知識(shí)體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，還要求醫(yī)學(xué)生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是從兒科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床實(shí)踐的橋梁。但目前兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨著巨大的壓力。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張和醫(yī)學(xué)倫理道德的內(nèi)在要求，同時(shí)醫(yī)學(xué)生人數(shù)增加，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受到了巨大挑戰(zhàn)。本研究擬就如何在本校七年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見(jiàn)習(xí)中充分利用現(xiàn)有資源，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)臨床思維，提高臨床實(shí)踐能力，從以下幾方面進(jìn)行初步探索。

一、加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是臨床見(jiàn)習(xí)的重要任務(wù)之一。我們?cè)趦嚎婆R床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中需要有意識(shí)地滲透人文精神、醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)學(xué)倫理等新觀念。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的大環(huán)境下，教學(xué)過(guò)程中需巧妙的應(yīng)用語(yǔ)言技巧、動(dòng)作等與患兒家屬進(jìn)行溝通，使家屬同意配合教學(xué)。為配合示教，我們購(gòu)買了兒童玩具贈(zèng)送給患兒，以取得家長(zhǎng)的理解和患兒的配合，效果較好。

二、采用多種教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床思維能力

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)行的是規(guī)范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個(gè)中心。隨著時(shí)代的發(fā)展，這種傳統(tǒng)教育模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的需求。我們?cè)谄吣曛漆t(yī)學(xué)生兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，采用了多種教學(xué)方法的結(jié)合，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

1.典型病例討論教學(xué)法。它不同于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，在見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，帶教教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導(dǎo)，通過(guò)討論病例，分析病例的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，并在最后進(jìn)行總結(jié)，對(duì)不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)介紹相關(guān)前沿知識(shí)，拓寬學(xué)生知識(shí)面。這種典型病例討論形式，能使見(jiàn)習(xí)生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，提高見(jiàn)習(xí)效果，使學(xué)生學(xué)會(huì)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，從而達(dá)到提高見(jiàn)習(xí)生臨床思維能力的目的。問(wèn)卷調(diào)查顯示：絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)典型病例討論持肯定態(tài)度，認(rèn)為它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、幫助理解大課內(nèi)容和培養(yǎng)臨床思維能力上都好于傳統(tǒng)臨床病例示教[1]。

2.問(wèn)題式教學(xué)法?！耙詥?wèn)題為中心”（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大首創(chuàng)，是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)生為主體、以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育采用的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learning，LBL）在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、評(píng)估體系等方面均有著根本的區(qū)別。其實(shí)施步驟為：提出問(wèn)題收集資料小組討論教師總結(jié)。PBL在教學(xué)中貫穿“以問(wèn)題為中心”的理念，改變傳統(tǒng)教學(xué)中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權(quán)威式”教學(xué)方法，采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導(dǎo)入式”等多元化教學(xué)方法。該教學(xué)法從培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)師的角度將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于真實(shí)的病例，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)潛能，促使其將既往所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合、運(yùn)用，有利于學(xué)生將來(lái)更快地適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)。

3.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近10年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，由加拿大流行病學(xué)家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。在七年制兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是指：醫(yī)師在疾病診治過(guò)程中，以當(dāng)前最佳臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)技能，同時(shí)考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W(xué)模式，其來(lái)源于臨床實(shí)踐，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中的缺陷和不足，對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大的推動(dòng)作用。七年制兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)學(xué)時(shí)較其他醫(yī)學(xué)生多，教師能更詳盡、具體地結(jié)合病例，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用EBM原則進(jìn)行小組討論，注重培養(yǎng)學(xué)生正確的邏輯思維方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生獲取知識(shí)能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，為七年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段和正式臨床工作中實(shí)踐EBM打好基礎(chǔ)。從醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，符合信息社會(huì)的需要。

三、重視醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)

雙語(yǔ)教學(xué)已成為本科教學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是培養(yǎng)學(xué)生國(guó)際化視野、奠定與國(guó)際接軌基礎(chǔ)的必然選擇。七年制醫(yī)學(xué)生公共英語(yǔ)水平相對(duì)較高、詞匯量大、閱讀能力強(qiáng)、聽(tīng)力好，但專業(yè)英語(yǔ)接觸少。針對(duì)這一問(wèn)題，講課時(shí)涉及疾病、檢查的醫(yī)學(xué)名詞用英語(yǔ)表達(dá)，常用的醫(yī)學(xué)縮略語(yǔ)要給出英文全稱并要求學(xué)生掌握。在帶教過(guò)程中，本校專門增設(shè)英語(yǔ)病例討論部分，增強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)，對(duì)所涉及相關(guān)兒科專業(yè)術(shù)語(yǔ)采用英語(yǔ)表達(dá)，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)單詞的前、后綴及字根等擴(kuò)大其醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)詞匯量，對(duì)發(fā)音不準(zhǔn)進(jìn)行糾正。同時(shí)我們將每周一次的教授英語(yǔ)查房的病例提前告知學(xué)生，使學(xué)生在有準(zhǔn)備的前提下參加英語(yǔ)查房，然后和學(xué)生一起用英語(yǔ)討論。這樣不僅增加了學(xué)生的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)詞匯量，提高了醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的實(shí)際應(yīng)用水平，使其初步具備閱讀外文專業(yè)書籍和文獻(xiàn)的能力，同時(shí)也增加了學(xué)習(xí)的趣味性，增強(qiáng)了他們的自信心。

四、注重科研意識(shí)的培養(yǎng)

七年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)，不僅要讓其具有完備的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還應(yīng)具有一定的科研能力和對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)強(qiáng)烈的探索精神。七年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)要達(dá)到臨床碩士研究生水平，其在臨床見(jiàn)習(xí)的同時(shí)，面臨即將選擇專業(yè)和研究方向的問(wèn)題。因此，對(duì)其科研素質(zhì)的培養(yǎng)要求更高。兒科帶教教師要將培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神滲透到兒科學(xué)的教學(xué)中。①有的教師在教學(xué)的同時(shí)也正在進(jìn)行科研活動(dòng)，這時(shí)可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，向?qū)W生介紹自己的課題進(jìn)展，甚至可以讓學(xué)生參與部分活動(dòng)。②開(kāi)展科研興趣小組活動(dòng)。見(jiàn)習(xí)課時(shí)，可以向?qū)W生講述某些疾病研究新進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節(jié)時(shí)，可以介紹目前有關(guān)哮喘的發(fā)病機(jī)制、治療的進(jìn)展及存在的問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)。③參加其他研究生的開(kāi)題報(bào)告。④開(kāi)展讀書報(bào)告會(huì)，形式多樣，內(nèi)容以兒科學(xué)內(nèi)容為主。這樣既增加了學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的了解，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神。對(duì)于選擇兒科專業(yè)的七年制學(xué)生，要求導(dǎo)師與學(xué)生定期交流，指導(dǎo)其文獻(xiàn)查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報(bào)、實(shí)驗(yàn)操作、學(xué)術(shù)交流等，逐步訓(xùn)練科研基本能力，為研究工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、提高溝通能力

有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在兒科學(xué)教學(xué)中不斷增強(qiáng)學(xué)生的參與度，在實(shí)踐中培養(yǎng)其溝通、交流能力，并將這一能力作為評(píng)估其綜合能力的主要指標(biāo)之一[3]。在兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生不僅要面對(duì)小患者，還要面對(duì)不同層次、文化背景和道德修養(yǎng)的患兒家長(zhǎng)。因此，要強(qiáng)調(diào)與病兒家長(zhǎng)接觸時(shí)要有耐心，學(xué)會(huì)換位思考，要理解此時(shí)家長(zhǎng)的心情。通過(guò)見(jiàn)習(xí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通對(duì)臨床實(shí)踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長(zhǎng)以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個(gè)好的傾聽(tīng)者（傾聽(tīng)是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步[4]），獲取患兒家長(zhǎng)對(duì)你的信任和理解；溝通過(guò)程中應(yīng)注意表情（包括：語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣、語(yǔ)速、眼神和肢體動(dòng)作），加深家長(zhǎng)對(duì)你的印象，進(jìn)一步獲取患兒家長(zhǎng)的信任，營(yíng)造良好的溝通氛圍。對(duì)配合的患兒及家長(zhǎng)表示感謝，對(duì)不愿合作者表示理解。對(duì)不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查，為學(xué)生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時(shí)間開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通講座，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師介紹醫(yī)患溝通技巧、注意事項(xiàng)等，并組織學(xué)生模擬患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，座談醫(yī)患溝通體會(huì)，相互交流見(jiàn)習(xí)中的見(jiàn)聞和體會(huì)等，也是提高七年制見(jiàn)習(xí)生溝通能力的途徑。

臨床見(jiàn)習(xí)課是醫(yī)學(xué)生教育中的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的起始點(diǎn)。我們倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)多種教學(xué)方法的應(yīng)用，讓學(xué)生們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中主動(dòng)參與，積極思考，大膽實(shí)踐，不斷提高自身的科研意識(shí)及溝通能力，順利完成見(jiàn)習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為將來(lái)的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛云英，劉海燕.兒科臨床見(jiàn)習(xí)課教學(xué)方法改革的探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（11）：1052-1053.

[2]萬(wàn)朝敏，鄧建軍.循證醫(yī)學(xué)與兒科學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)院，2003，7（2）：65-66.